TAG

RSS订阅

收藏本站

设为首页

当前位置:读医学网 > 医学病例 > 临床其他病例 >

乙型肝炎肝硬化失代偿期患者治疗8年后继发肝细胞癌1例

发布时间:2015-12-13 15:58 类别:临床其他病例 标签:阳性 肝硬化 腹部 结节 食管胃底静脉曲张 来源:临床肝胆病杂志

【一般资料】

男性,68岁

【现病史】

2014年7月1日门诊以“原发性肝癌,乙型肝炎肝硬化”收入本院肝胆外科进行手术切除。

【既往史】

2005年7月因出现“呕吐暗红色液体、解柏油样便各1次”,在外院查腹部超声“肝硬化,脾大”;胃镜“食管胃底静脉曲张,门静脉高压性胃病,十二指肠炎”;乙型肝炎五项“HBsAg阳性,抗-HBe阳性,抗-HBc阳性”;肝功能异常,血小板(PLT)偏低;排除其他病因后诊断为“乙型肝炎肝硬化,脾亢,食管胃底静脉曲张出血”,对症治疗后病情好转。出院后本院肝病科门诊查HBVDNA低于检测下限,未抗病毒治疗。患者否认有乙型肝炎病史,家族中其母有肝病史,但未明确病因,其子为HBV携带者。

2006年12月患者一般状况良好,肝功能:ALT82U/L,AST78U/L,TBil30.7μmol/L,白蛋白(Alb)31g/L;血常规:白细胞(WBC)3.2×109/L,PLT40×109/L;凝血酶原时间(PT)17.3s;于本院外科行贲门周围血管离断术+脾切除术,术中发现脾脏呈淤血性肿大,大小约22cm×14cm×8cm,重738g,肝脏呈结节性肝硬化。肝活组织检查结果示:肝小叶结构紊乱,肝细胞肿胀伴灶性坏死、桥接坏死,汇管区慢性炎细胞浸润,纤维组织增生,假小叶形成,病变符合肝炎肝硬化(G4S4)(图1);

免疫组织化学标记结果:HBsAg阳性,HBcAg阳性,HCV阴性,网状纤维(++)。术后恢复良好。

2009年7月因查出HBVDNA阳性,开始口服拉米夫定片0.1g/d抗病毒治疗。后复查HBVDNA均低于检测下限,甲胎蛋白(AFP)波动于10~30ng/ml,肝功能轻度异常,经保肝降酶等治疗后好转。

2011年5月随访HBVDNA5.386×103拷贝/ml,考虑拉米夫定耐药,加服阿德福韦酯片10mg/d联合抗病毒治疗。半年后复查肝功能:ALT59U/L,AST80U/L,TBil50.6μmol/L,Alb23.4g/L;血常规:PLT83×109/L;PT17.5s;HBVDNA1.545×104拷贝/ml;HBV血清学标志物:HBsAg>250.00IU/ml,抗-HBc13.20S/CO,抗-HBe0.02S/CO;肿瘤标志物:AFP87.36ng/ml;CA125185.8U/ml;CA19-976.8U/ml;上腹部磁共振成像(MRI):肝右叶退变结节,部分结节动脉期轻度强化,考虑癌前病变可能;肝硬化,脾脏切除,门静脉高压、门体静脉侧支形成,腹水、右侧胸腔积液。超声造影:肝多发占位灶,未见明显异常增强,考虑良性病变,硬化结节可能性大。请肝胆外科会诊,认为肝内肿瘤证据不足,建议定期随访AFP及上腹部MRI或CT,必要时可考虑经肝动脉化疗栓塞术(TACE),暂无外科处理指征。继续抗病毒、保肝等治疗,3~6个月随访1次,密切关注肝内结节变化。后随访HBVDNA低于检测下限,AFP<20ng/ml,肝功能轻度异常,腹部MRI及CT检查结果示肝内结节无异常变化。

2014年1月13日查腹部B超:肝实质弥漫性病变—肝硬化,肝实质肿块(约48mm×34mm)。肝内结节较前明显增大,有癌变可能,需进一步检查,患者未予重视,AFP未复查。2014年5月30日复查腹部B超示:肝实质弥漫性病变—肝硬化,肝实质占位[恶性肿瘤(MT)待排],建议超声造影检查。超声造影检查:肝左外叶占位病灶超声造影呈环形等进等出型,考虑良性病变可能性大,不排除不典型MT可能;肝左叶占位病灶超声造影呈不均质快进慢出型,考虑血管瘤可能大,不排除不典型MT可能。2014年6月17日上腹部增强MRI检查:肝左外叶近肝裂处肿块影(大小约44mm×51mm)及肝左外叶结节影,考虑肿瘤性病变可能性大(肝细胞癌),请结合AFP;肝硬化,肝内多发点状结节影,考虑肝硬化结节可能。

【治疗】

术中见肝脏呈结节性肝硬化,肿瘤位于右肝V段膈面,凸出于肝表面,类圆形,直径约8.0cm大小,有包膜,内呈浅红色,余肝未及肿瘤。肝活组织检查示:肝细胞癌,II级;免疫组织化学标记结果“CK7阴性,CEA阴性,CD34阳性,HepParl阳性,网状纤维阳性”(图2)。病程中未停止口服拉米夫定片及阿德福韦酯片抗病毒治疗。

2014年8月5日复查肝功能正常,腹部CT检查示:肝术后改变,肝硬化。患者一般情况良好,给予TACE预防肝癌复发,术中见肝左右动脉血管分布正常,未见明显结节灶及异常肿瘤染色,术后病情平稳。

2014年11月11日患者因乏力、腹部胀痛收入本院,各指标检查示:PLT156×109/L,PT15.6s,ALT31.0U/L,AST59.0U/L,TBil23.43μmol/L,Alb37.86g/L,AFP970.47ng/ml,CA19-991.6U/ml,HBVDNA低于检测下限;腹部增强CT示:肝术后改变,肝内多发结节,考虑肝内转移瘤可能,建议MRI增强进一步检查;肝硬化。门静脉超声示:门静脉彩色血流通畅。介入科会诊后考虑肝细胞癌复发,此时肝功能轻度异常,Child-Pugh分级为B,建议进行TACE治疗。患者同意并于11月18日实施第2次TACE治疗,术后病情尚平稳。

2014年12月19日复查腹部增强CT示:肝介入术后改变,肝内多发结节,考虑肝癌肝内转移,伴门静脉左支癌栓形成,肝硬化。家属要求保守治疗。

病例来源:临床肝胆病杂志