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卡倍他滨诱导的单侧手足综合征病例分析

发布时间:2014-05-15 11:46 类别:临床其他病例 标签:患者 假说 剂量 结直肠癌 发生 来源:爱唯医学网

【病例摘要】

【一般资料】

2009年11月,一名53岁黑人男性前来就诊。结肠镜检查发现该患者降结肠内有1枚4.5 cm的肿瘤。1个月后,该患者接受了左侧结肠切除术,病理显示为乙状结肠pT3pN2中度分化腺癌。因出现术后并发症,该患者于2010年4月到肿瘤内科就医。术后癌胚抗原水平为35.6 ng/ml(正常上限为4.0 ng/ml),分期检查显示多发性肝转移,累及多个肝段,胃周和肝周淋巴结肿大。胸腔CT扫描还发现多发性双侧肺脏结节。

该患者曾在2008年4月发生右侧脑血管意外,遗留了明显的运动后遗症。其用药包括阿司匹林200 mg/d,卡托普利将血压控制良好。该患者已戒烟,过去曾严重酗酒。

【体格检查】

显示,该患者能步行但需要使用一根拐杖以维持平衡,营养发育良好,ECOG(东部肿瘤协作组)2级。左上肢和左下肢半瘫,前者更明显。左下肢肌力1级,左上肢肌力0级。四肢的毛细血管再充盈均正常,但左足动脉(胫前动脉)脉搏轻微减弱。未发现自主体征或症状(患者报告轻瘫肢体的出汗正常)。

考虑到体能状况不佳及合并症,该患者初始每周接受5氟尿嘧啶(5-FU)姑息性全身化疗。6周后,由于患者来院交通不便和经济压力较大,我们决定改用卡培他滨1 g/m2每日2次口服(每日6片)连续治疗14 d,每3周为1个周期。在治疗1个周期之后(2010年6月23日),患者发生2级单侧手足综合征(HFS),仅见于右侧手掌,而左侧手掌皮肤完好(见图1)。停用卡培他滨1周时间,直至恢复为1级,而且每日剂量减少1片(减少近15%)。治疗完第2个周期后,再次发生2级单侧HFS,但此次出现皮疹和脱屑的不仅是手掌,还包括足底。我们再次尝试降低给药剂量,将总剂量调低了30%,患者症状缓解,并在治疗3个周期后维持在1级单侧HFS.然而,CT扫描显示肝、肺和淋巴结出现疾病进展。其癌胚抗原水平上升至74 ng/ml,遂改为以奥沙利铂为基础的治疗。该患者发生3级腹泻和黏膜炎,临床状况恶化,只得中止化疗。2011年4月25日随访发现,该患者仅有手掌和足底色素沉着过度,正在接受最佳支持治疗。

图1.单侧手足综合征,仅右手发生2级脱屑和红疹。

【讨论】

多种化疗药物可引起HFS,已见诸报道的包括米托坦、蒽环类、紫杉醇类、阿糖胞苷、嘧啶类、甲氨蝶呤、环磷酰胺、顺铂、长春瑞宾、伊立替康,近期索拉非尼和舒尼替尼等靶向治疗药物也被报告与HFS有关。HFS与嘧啶类的关联已得到大量文献的支持,报道的发生率为6%——35%不等,取决于5-FU注射的类型和研究人群。5-FU持续静脉输注,以及使用口服嘧啶类药物卡培他滨,似乎可比团注给药带来更大的HFS风险。服用卡培他滨的患者近60%会发生HFS,如果每日剂量超过2,000 mg/m2则发生率更高。HFS常在前2个治疗周期内发生。临床上HFS以对称性掌跖感觉迟钝为特征,患者常报告掌跖麻木和刺麻感,可能进展为痛性红疹、发疱、水肿、脱屑和溃疡。组织学检查结果没有特异性,而且随着病情严重程度改变而有较大差异,1级HFS可有毛细血管扩张、基底角质细胞异常,4级HFS则可有上皮全层坏死。

卡培他滨诱导性HFS的处理常常为暂时停药直至临床状况改善,可降低亦可不降低用药剂量。多项研究结果显示,降低卡培他滨剂量并不影响其对结直肠癌或乳腺癌的疗效。在手足的局部护理方面,应避免穿过紧的鞋子和任何创伤,在5-FU团注时用冷水浸泡,可使用局部保湿剂。HFS的最佳预防措施尚不确定。口服诸如维生素B6等药物并未比安慰剂进一步改善卡培他滨诱导性HFS的预后。

抗肿瘤药相关性HFS的病因仍不明确,一些学者提出了若干种假说。其中一种假说是机械应力(如每日体力活动和步行)所致局部小血管创伤,使得药物外渗和损伤周围组织,是HFS的主要发生机制。另一种假说则与卡培他滨的代谢特性有关:卡培他滨被胸腺嘧啶磷酸化酶(TP)代谢成为5-FU,而TP在肿瘤中的浓度高于正常组织。本例患者因临床状况太差而未接受手掌/足底活检,因而未能印证后一种假说。其他导致HFS的可能机制还包括四肢汗腺排泄卡培他滨增强,但在本例患者并未观察到支持该假说的自主功能障碍。

病例来源:爱唯医学网