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对于非正常出血风险较高的患者，可以考虑处方5-HT再摄取低抑制的抗抑郁药，这样可能降低风险。

对于服用5-HT再摄取强抑制抗抑郁药的患者，推荐避免或者最小化使用非甾体抗炎药和阿司匹林。

【一般资料】

患者女，62岁，已婚，无业。

【主诉】

主因“情绪差、失眠半年，加重伴认为自己得病半年”入院。

【现病史】

患者1年半前渐出现失眠、情绪不好，伴身体燥热感，间断服用艾司唑仑睡眠好转，生活可自理。半年前失眠加重，服药后每晚睡3-4个小时；伴腹胀、燥热等躯体不适，因此担心自己患有多种疾病，情绪差，烦躁，易哭泣。先后两次于我院门诊就诊，予罗拉、抗抑郁药治疗，服药后诉身体燥热及手发红是过敏，坚持拒绝服药。患者自发病，饮食可，大小便正常，体重下降约10公斤。

【既往史】

既往有过敏性紫癜。

【过敏史】

对中药及某抗生素（头孢类可疑）过敏。

【家族史】

精神病家族史阴性。

【精神检查】

意识清晰，定向力完整，交谈接触纠缠。反复诉说自己身体不舒服、自己没病、要求出院；并疑病妄想。可查及情绪低落、焦虑、兴趣减退。躯体及神经【系统检查】

轻度舌咬伤；腹部有一长约5厘米的陈旧手术疤痕，双足散在皮疹，左侧大腿内侧有一直径约3厘米的紫癜。

【诊断】

重度抑郁发作，伴精神病性症状。

【治疗】

患者入院后予文拉法辛及加味逍遥丸治疗，并予氯硝西泮注射治疗一疗程，自2012年10月08日至2012年10月21日共14天。氯硝西泮注射液日高量2.5mg；患者偶述头晕，口干，无力，经对症处理缓解。后改为氯硝西泮片2mg及优菲2.5mg；患者述中午服用优菲后困倦明显，眼皮发沉，夜间睡眠差，遂将优菲减停；夜间加用曲唑酮（日高量50mg/d）并将文拉法辛逐渐加量至225mg/d，患者述口干、咽喉干加重，胃部不适感，咯了一口鲜血，血压升高，无发热、咳嗽、咳痰。故将文拉法辛减至175mg，将氯硝西泮加至2mg/d。患者病情逐渐好转，焦虑、抑郁情绪较前缓解，口干等不适亦有所缓解，血压逐渐下降。请示主治医师，同意出院。

【讨论】

哪些接受抗抑郁药物治疗的患者出血风险最高？

哪些抗抑郁药出血风险较低？

目前，多项研究已提示正在接受5-HT再摄取能力较强的抗抑郁药治疗的患者发生非正常出血的风险明显增加。

在本病例中，患者在文拉法辛加量至225mg时，出现胃部不适，咯血等上消化道出血的症状。减量之后，未再出现咯血。这已经不是第一个我们收到的涉及抗抑郁药引起出血的不良反应报告。

早在2012年5月，我们就收到1份抗抑郁药引起咯血不良反应报告。患者老年男性。其也是在文拉法辛加量至225mg时，出现咯血症状。减量后未再出现咯血。两个病例中，患者均并用米氮平。

这是巧合么？不同抗抑郁药引发出血的风险是否相同？

抗抑郁药增加出血风险的机制

5-HT促进血小板的聚集，而具有5-HT再摄取能力的抗抑郁药限制了血小板对血液中5-HT的再摄取。血小板中5-HT含量的降低可能会增加出血风险。另外，抗抑郁药可能还会通过刺激凝血酶受体改变血小板的肽诱导激活应答。

为此我们收集了讨论抗抑郁与出血之间关系的7项回顾性研究，1项初步研究及1个案例报道。我们还收集了2个涉及流行病学和药理学的文章。虽然很多案例报道也记录和讨论了这种关系，但我们着重关注更大样本的研究。

通过汇总分析上述收集的研究结果，我们得出：

（1）5-HT再摄取抑制能力影响风险高低

抗抑郁药可分为三组：5-HT再摄取高抑制组（氟西汀，舍曲林，帕罗西汀）、5-HT再摄取中等抑制组（文拉法新，阿米替林，氟伏沙明）、5-HT再摄取低抑制组（米氮平，安非他酮）。高5-HT再摄取组由于非正常出血造成住院的风险最高。

另外4个研究发现使用SSRIs的老年人（使用帕罗西汀，氟西汀，氯米帕明）出血风险增加3.7倍。第三个研究显示：与接受5-HT再摄取低抑制药物（安非他酮，去甲阿米替林，地昔帕明）治疗的患者相比，接受5-HT再摄取高抗抑郁药治疗的患者上消化道出血的风险更高。这一风险甚至高于既往有上消化道出血史的患者。

（2）共用非甾体抗炎药和阿司匹林提高出血风险

一个病例对照研究发现，同时共用非甾体抗炎药或阿司匹林会提高出血风险。其中阿司匹林的提高程度相对较低。

一个涵盖丹麦所有服用抗抑郁药患者的大型队列研究发现，与使用非SSRIs类抗抑郁药的患者相比，使用SSRIs的患者上消化道出血风险更高。同时共用阿司匹林或非甾体抗炎药进一步分别增加风险12.2倍和5.2倍。

（3）出血风险与治疗疗程长短无关

一个大样本量的观察性队列研究发现，开始SSRIs（氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀）治疗后1个月后非正常出血的风险与治疗2-6月后无显著差别。但研究发现合并使用SSRIs类出血风险增加。

其余2个回顾性研究发现并没有足够证据证明服用：SSRIs的患者脑出血的风险增加。

在凝血指标方面，1个初步研究(n=10)显示在氟西汀治疗前后凝血指标并无显著差别。但1个案例报道提示抗抑郁药的使用可能延长出血时间。

病例来源：医脉通