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用药手册｜在神经科，糖皮质激素都能怎么用？
发布时间：2017-05-06 08:08 类别：医学前沿资讯 标签：神经科 都能 来源：未知
糖皮质激素在临床各科多种疾病的诊断和治疗上均有广泛应用，是包括许多神经科疾病在内的自身免疫性疾病的一线治疗药物。一方面该药用途广、作用强，医生需要明确用药规范；另一方面，该药带来的副作用与并发症也是临床医生尤其需要注意的。本文将对神经科糖皮质激素的应用做一总结，希望能给大家带来帮助。
为规范糖皮质激素的临床应用，中华医学会专家于2012年撰文，制定了《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》，对常用激素进行了介绍，并针对其合理应用问题进行了指导。 激素类型 按作用时间分类，可分为短效、中效与长效三类。短效药物如氢化可的松和可的松，作用时间多在8～12小时;中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多在12～36 小时;长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在36～54小时。按给药途径分类，则可分为口服、注射、局部外用或吸入。
给药剂量
生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量(以泼尼松为例)可分为以下几种情况：
?(1)长期服用维持剂量：2.5～15.0 mg/d;
?(2)小剂量： 0.5mg/(kg d);
?(3)中等剂量：0.5～1.0 mg/(kg d);
?(4)大剂量： 1.0 mg/(kg d);
?(5)冲击剂量：(以甲泼尼龙为例)7.5～30.0 mg/(kg d)。
哪些神经科疾病需要激素？
重症肌无力
糖皮质激素为重症肌无力(MG)的常规药物，适用于几乎所有MG 患者，对疾病本身和胸腺瘤的活性抑制均有帮助。研究表明，激素治疗可以有效防止眼肌型MG向全身型MG的进展，而全身型MG同样可以从激素治疗中获益。
临床上可选择使用泼尼松龙40～80 mg/d诱导治疗，逐渐减量至5～20 mg/d隔日顿服。激素减量速度越慢，病情波动和反复的可能性越小;一旦病情加重，则减慢减量速度。对于危重病例，可用大剂量激素冲击治疗，如甲泼尼龙1000 mg/d连用3～5天后逐渐减量，临床症状稳定后使用常规减量方式，直至完全停药。为避免激素加重反应，此法一般在有呼吸机保证的情况下使用。
多发性硬化
作为一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病，目前多发性硬化(MS)尚无特效疗法。不过，糖皮质激素有助于急性发病患者的神经功能恢复。多发性硬化的激素治疗原则为大剂量、短疗程，不主张小剂量长时间应用。
根据我国2014年多发性硬化诊断和治疗专家共识，推荐使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，常用方案有两种：
?病情较轻者从1 g/d开始，静脉滴注3～4小时，共3～5 天，如临床神经功能缺损明显恢复可直接停用，如疾病仍进展则转为阶梯减量方法;
?病情严重者从1 g/d开始，静脉滴注3～4小时，共3～5天，此后剂量阶梯依次减半，每个剂量用2～3天，至120 mg以下，可改为口服60～80 mg，1次/天，每个剂量2～3天，继续阶梯依次减半，直至减停，原则上总疗程不超过3～4周。
若在减量的过程中病情明确再次加重，或出现新的体征和/或新的MRI病变，可再次甲泼尼龙冲击治疗或改用二线治疗。需要注意的是，激素并不能从根本上改变病程，也不能减少复发，MS患者后续仍需进一步的疾病修饰治疗。
视神经脊髓炎
视神经脊髓炎(NMO)患者的病情通常较重，需要尽快开始治疗，糖皮质激素是治疗急性NMO 的一线手段，其急性期治疗与MS 相似，但疗效不如MS，并且同样不能阻止疾病复发。如果患者接受激素治疗后疗效甚微，或病情没有立即改善，可以再用血浆置换补救。
常规的激素用药方案为：甲泼尼龙1 g/d开始，连用5天后停用，改为口服泼尼松1mg/(kg d)，逐渐减量。对激素依赖性患者，激素减量过程要慢，小剂量激素维持时间应较多发性硬化长一些。
急性播散性脑脊髓炎
目前急性播散性脑脊髓炎(ADEM)尚缺乏标准化治疗方案，糖皮质激素是临床上常用的一种，有助于抑制炎性脱髓鞘过程，减轻脑和脊髓的充血水肿，保护血脑屏障。以往认为激素治疗对坏死性脊髓炎无效，对脱髓鞘性脊髓炎一般效果较好。激素治疗可选择静脉滴注甲泼尼龙500～1000 mg/d或地塞米松20 mg/d进行冲击治疗，以后逐渐减量为泼尼松口服。
周围神经脱髓鞘性疾病
糖皮质激素是慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP)的首选治疗药物，进展型与复发性患者的治疗效果相当。对此，中国专家提出的治疗建议为：甲泼尼龙500～1000 mg/d，静脉滴注连续3～5天，或地塞米松10～20mg/d，静脉滴注连续7天，此后改用口服泼尼松1mg/(kg d)，清晨顿服，维持1～2个月后逐渐减量。也可以直接口服泼尼松，维持1～2月后逐渐减量。口服泼尼松减量直至小剂量(5～10mg)均需维持半年以上，再酌情停药。
激素曾经是吉兰巴雷综合征(GBS)的主要治疗药物，但目前已有大量研究证实，单独使用皮质类固醇激素对GBS患者的恢复没有帮助，一些研究甚至表明口服皮质类固醇可能会导致恢复的延迟，因此不主张给予GBS患者激素治疗。
特发性面神经麻痹
特发性面神经麻痹的治疗原则是减轻面神经水肿，改善局部血液循环，防止并发症。国内外指南主张尽早足量使用糖皮质激素治疗，可以使用地塞米松10～15 mg/d静脉滴注，连用1周后改为泼尼松30 mg/d顿服，1周后逐渐减量。
此外，单用抗病毒药物患者并不能获益，抗病毒药物结合激素一起使用有可能提高患者完全恢复的比率，建议根据患者评估情况，对于症状较重预后不良的新发病患者，在72小时内抗病毒联合激素一起使用。
多发性肌炎
目前为止，糖皮质激素仍然是治疗多发性肌炎(PM)的首选药物，且应进行或早期冲击治疗，效果更佳。应特别注意激素量不足时肌炎症状不易控制，减量太快则症状易波动。临床上，重症患者可使用甲泼尼龙 1000 mg/d，冲击3～5天，然后减量，继之改为口服泼尼松，之后酌情减量至维持剂量，维持1～3 年。如果激素治疗无效或复发，则需联合其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤。如果在减量过程中或应用维持量过程中出现病情复发加重，则重新采用大剂量冲击。
中枢神经系统感染
单纯疱疹病毒性脑炎：目前糖皮质激素能否治疗本病尚有争议，欧洲相关指南指出，在伴有颅内高压和脑水肿的情况下，大剂量激素可能具有一定的治疗作用。可用地塞米松10～20 mg/d连用10～14天，或甲泼尼龙500～1000 mg/d 连用3天后改泼尼松30～50 mg/d，病情稳定后逐渐减量直至停药。
化脓性脑膜炎：在采用有效的抗生素治疗的前提下，儿童患者和暴发型的成人患者可使用糖皮质激素，一般为地塞米松10～20 mg/d，持续3～5天，有助于减轻中毒症状及减少脑部粘连。
结核性脑膜炎：除了正规抗结核治疗外，糖皮质激素可用于脑水肿引起的颅内压增高的重症患者，有助于减轻中毒症状，抑制炎性反应及减轻脑水肿。在抗结核及对症治疗基础上，一般使用地塞米松5～10 mg/d，维持4～8周，或泼尼松60 mg口服，3～4周后逐渐减量。
其它神经系统疾病
颅内肿瘤、脑外伤、偏头痛持续状态、一氧化碳中毒性脑病等情况下，也可考虑使用糖皮质激素，有助于稳定细胞膜、降低毛细血管通透性，减轻脑水肿。
使用激素时应当注意什么？
糖皮质激素的临床应用有如一把 双刃剑 ，一方面可以作为神经系统疾病的辅助治疗手段，有效改善疾病预后并降低死亡率，另一方面如过量或长期应用，可致多种不良反应和并发症发生。
激素的不良反应
《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》一文中列举了11项不良反应，其严重程度与用药剂量及用药时间成正比：
?1. 医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病(或已有糖尿病加重)、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死(如股骨头无菌性坏死)、女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向等。
?2. 诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。
?3. 诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔。
?4. 高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成。
?5. 高脂血症，尤其是高甘油三酯血症。
?6. 肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。
?7. 激素性青光眼、激素性白内障。
?8. 精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作。
?9. 儿童长期应用影响生长发育。
?10. 长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应;在面部长期外用时，可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。
?11. 吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应。
启动激素治疗时可以考虑试试这些
临床医生在给患者使用糖皮质激素时，应当充分与患者讨论不良反应与并发症风险，并且考虑下述对患者有帮助的改进措施：
?在开始用药前，对患者进行骨密度水平和维生素D水平的测定，并进行糖尿病筛查;
?确保患者已完成了最新的疫苗接种;
?评估患者的跌倒风险;
?防止交叉过敏，对某一种激素过敏的患者也可能对其他激素过敏;
?负重锻炼，戒烟限酒;
?每日可分次给予患者1200～1500 mg的钙，以及800～1000 IU的维生素D;
?如果患者正在使用质子泵抑制剂，考虑使用柠檬酸钙制剂来补钙;
?对于合适的患者，使用双膦酸盐疗法。
推荐阅读：
参考文献
中华医学会. 糖皮质激素类药物临床应用指导原则. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 28: 增录2a-1-32.
赵俊杰, 刘宁. 糖皮质激素在神经系统疾病中的应用[J]. 中国药物评价, 2015(5):294-296.
王拥军. 神经内科学高级教程[M]. 人民军医出版社, 2013.
Nils E. Gilhus. Myasthenia Gravis. N Engl J Med 2016;375:2570-81.
中华医学会神经病学分会神经免疫学组. 多发性硬化诊断和治疗中国专家共识(2014版)[J]. 中华神经科杂志, 2015, 48(5):362-367.
Lana-Peixoto MA.Devic s Neuromyelitis Optica: a Critical Review[J]. Arq Neuropsiquiatr (S0004-282X), 2008, 66(1):120- 138.
Eviston T J, Croxson G R, Kennedy P G E, et al. Bell s palsy: aetiology, clinical features and multidisciplinary care[J]. Journal of Neurology Neurosurgery Psychiatry, 2015, 86(12):1356-61.
Gensler L S. Glucocorticoids: complications to anticipate and prevent.[J]. Neurohospitalist, 2013, 3(2):92-97.
为规范糖皮质激素的临床应用，中华医学会专家于2012年撰文，制定了《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》，对常用激素进行了介绍，并针对其合理应用问题进行了指导。 激素类型 按作用时间分类，可分为短效、中效与长效三类。短效药物如氢化可的松和可的松，作用时间多在8～12小时;中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多在12～36 小时;长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在36～54小时。按给药途径分类，则可分为口服、注射、局部外用或吸入。
给药剂量
生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量(以泼尼松为例)可分为以下几种情况：
?(1)长期服用维持剂量：2.5～15.0 mg/d;
?(2)小剂量： 0.5mg/(kg d);
?(3)中等剂量：0.5～1.0 mg/(kg d);
?(4)大剂量： 1.0 mg/(kg d);
?(5)冲击剂量：(以甲泼尼龙为例)7.5～30.0 mg/(kg d)。
哪些神经科疾病需要激素？
重症肌无力
糖皮质激素为重症肌无力(MG)的常规药物，适用于几乎所有MG 患者，对疾病本身和胸腺瘤的活性抑制均有帮助。研究表明，激素治疗可以有效防止眼肌型MG向全身型MG的进展，而全身型MG同样可以从激素治疗中获益。
临床上可选择使用泼尼松龙40～80 mg/d诱导治疗，逐渐减量至5～20 mg/d隔日顿服。激素减量速度越慢，病情波动和反复的可能性越小;一旦病情加重，则减慢减量速度。对于危重病例，可用大剂量激素冲击治疗，如甲泼尼龙1000 mg/d连用3～5天后逐渐减量，临床症状稳定后使用常规减量方式，直至完全停药。为避免激素加重反应，此法一般在有呼吸机保证的情况下使用。
多发性硬化
作为一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病，目前多发性硬化(MS)尚无特效疗法。不过，糖皮质激素有助于急性发病患者的神经功能恢复。多发性硬化的激素治疗原则为大剂量、短疗程，不主张小剂量长时间应用。
根据我国2014年多发性硬化诊断和治疗专家共识，推荐使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，常用方案有两种：
?病情较轻者从1 g/d开始，静脉滴注3～4小时，共3～5 天，如临床神经功能缺损明显恢复可直接停用，如疾病仍进展则转为阶梯减量方法;
?病情严重者从1 g/d开始，静脉滴注3～4小时，共3～5天，此后剂量阶梯依次减半，每个剂量用2～3天，至120 mg以下，可改为口服60～80 mg，1次/天，每个剂量2～3天，继续阶梯依次减半，直至减停，原则上总疗程不超过3～4周。
若在减量的过程中病情明确再次加重，或出现新的体征和/或新的MRI病变，可再次甲泼尼龙冲击治疗或改用二线治疗。需要注意的是，激素并不能从根本上改变病程，也不能减少复发，MS患者后续仍需进一步的疾病修饰治疗。
视神经脊髓炎
视神经脊髓炎(NMO)患者的病情通常较重，需要尽快开始治疗，糖皮质激素是治疗急性NMO 的一线手段，其急性期治疗与MS 相似，但疗效不如MS，并且同样不能阻止疾病复发。如果患者接受激素治疗后疗效甚微，或病情没有立即改善，可以再用血浆置换补救。
常规的激素用药方案为：甲泼尼龙1 g/d开始，连用5天后停用，改为口服泼尼松1mg/(kg d)，逐渐减量。对激素依赖性患者，激素减量过程要慢，小剂量激素维持时间应较多发性硬化长一些。
急性播散性脑脊髓炎
目前急性播散性脑脊髓炎(ADEM)尚缺乏标准化治疗方案，糖皮质激素是临床上常用的一种，有助于抑制炎性脱髓鞘过程，减轻脑和脊髓的充血水肿，保护血脑屏障。以往认为激素治疗对坏死性脊髓炎无效，对脱髓鞘性脊髓炎一般效果较好。激素治疗可选择静脉滴注甲泼尼龙500～1000 mg/d或地塞米松20 mg/d进行冲击治疗，以后逐渐减量为泼尼松口服。
周围神经脱髓鞘性疾病
糖皮质激素是慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP)的首选治疗药物，进展型与复发性患者的治疗效果相当。对此，中国专家提出的治疗建议为：甲泼尼龙500～1000 mg/d，静脉滴注连续3～5天，或地塞米松10～20mg/d，静脉滴注连续7天，此后改用口服泼尼松1mg/(kg d)，清晨顿服，维持1～2个月后逐渐减量。也可以直接口服泼尼松，维持1～2月后逐渐减量。口服泼尼松减量直至小剂量(5～10mg)均需维持半年以上，再酌情停药。
激素曾经是吉兰巴雷综合征(GBS)的主要治疗药物，但目前已有大量研究证实，单独使用皮质类固醇激素对GBS患者的恢复没有帮助，一些研究甚至表明口服皮质类固醇可能会导致恢复的延迟，因此不主张给予GBS患者激素治疗。
特发性面神经麻痹
特发性面神经麻痹的治疗原则是减轻面神经水肿，改善局部血液循环，防止并发症。国内外指南主张尽早足量使用糖皮质激素治疗，可以使用地塞米松10～15 mg/d静脉滴注，连用1周后改为泼尼松30 mg/d顿服，1周后逐渐减量。
此外，单用抗病毒药物患者并不能获益，抗病毒药物结合激素一起使用有可能提高患者完全恢复的比率，建议根据患者评估情况，对于症状较重预后不良的新发病患者，在72小时内抗病毒联合激素一起使用。
多发性肌炎
目前为止，糖皮质激素仍然是治疗多发性肌炎(PM)的首选药物，且应进行或早期冲击治疗，效果更佳。应特别注意激素量不足时肌炎症状不易控制，减量太快则症状易波动。临床上，重症患者可使用甲泼尼龙 1000 mg/d，冲击3～5天，然后减量，继之改为口服泼尼松，之后酌情减量至维持剂量，维持1～3 年。如果激素治疗无效或复发，则需联合其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤。如果在减量过程中或应用维持量过程中出现病情复发加重，则重新采用大剂量冲击。
中枢神经系统感染
单纯疱疹病毒性脑炎：目前糖皮质激素能否治疗本病尚有争议，欧洲相关指南指出，在伴有颅内高压和脑水肿的情况下，大剂量激素可能具有一定的治疗作用。可用地塞米松10～20 mg/d连用10～14天，或甲泼尼龙500～1000 mg/d 连用3天后改泼尼松30～50 mg/d，病情稳定后逐渐减量直至停药。
化脓性脑膜炎：在采用有效的抗生素治疗的前提下，儿童患者和暴发型的成人患者可使用糖皮质激素，一般为地塞米松10～20 mg/d，持续3～5天，有助于减轻中毒症状及减少脑部粘连。
结核性脑膜炎：除了正规抗结核治疗外，糖皮质激素可用于脑水肿引起的颅内压增高的重症患者，有助于减轻中毒症状，抑制炎性反应及减轻脑水肿。在抗结核及对症治疗基础上，一般使用地塞米松5～10 mg/d，维持4～8周，或泼尼松60 mg口服，3～4周后逐渐减量。
其它神经系统疾病
颅内肿瘤、脑外伤、偏头痛持续状态、一氧化碳中毒性脑病等情况下，也可考虑使用糖皮质激素，有助于稳定细胞膜、降低毛细血管通透性，减轻脑水肿。
使用激素时应当注意什么？
糖皮质激素的临床应用有如一把 双刃剑 ，一方面可以作为神经系统疾病的辅助治疗手段，有效改善疾病预后并降低死亡率，另一方面如过量或长期应用，可致多种不良反应和并发症发生。
激素的不良反应
《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》一文中列举了11项不良反应，其严重程度与用药剂量及用药时间成正比：
?1. 医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病(或已有糖尿病加重)、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死(如股骨头无菌性坏死)、女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向等。
?2. 诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。
?3. 诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔。
?4. 高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成。
?5. 高脂血症，尤其是高甘油三酯血症。
?6. 肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。
?7. 激素性青光眼、激素性白内障。
?8. 精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作。
?9. 儿童长期应用影响生长发育。
?10. 长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应;在面部长期外用时，可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。
?11. 吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应。
启动激素治疗时可以考虑试试这些
临床医生在给患者使用糖皮质激素时，应当充分与患者讨论不良反应与并发症风险，并且考虑下述对患者有帮助的改进措施：
?在开始用药前，对患者进行骨密度水平和维生素D水平的测定，并进行糖尿病筛查;
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?评估患者的跌倒风险;
?防止交叉过敏，对某一种激素过敏的患者也可能对其他激素过敏;
?负重锻炼，戒烟限酒;
?每日可分次给予患者1200～1500 mg的钙，以及800～1000 IU的维生素D;
?如果患者正在使用质子泵抑制剂，考虑使用柠檬酸钙制剂来补钙;
?对于合适的患者，使用双膦酸盐疗法。
推荐阅读：
参考文献
中华医学会. 糖皮质激素类药物临床应用指导原则. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 28: 增录2a-1-32.
赵俊杰, 刘宁. 糖皮质激素在神经系统疾病中的应用[J]. 中国药物评价, 2015(5):294-296.
王拥军. 神经内科学高级教程[M]. 人民军医出版社, 2013.
Nils E. Gilhus. Myasthenia Gravis. N Engl J Med 2016;375:2570-81.
中华医学会神经病学分会神经免疫学组. 多发性硬化诊断和治疗中国专家共识(2014版)[J]. 中华神经科杂志, 2015, 48(5):362-367.
Lana-Peixoto MA.Devic s Neuromyelitis Optica: a Critical Review[J]. Arq Neuropsiquiatr (S0004-282X), 2008, 66(1):120- 138.
Eviston T J, Croxson G R, Kennedy P G E, et al. Bell s palsy: aetiology, clinical features and multidisciplinary care[J]. Journal of Neurology Neurosurgery Psychiatry, 2015, 86(12):1356-61.
Gensler L S. Glucocorticoids: complications to anticipate and prevent.[J]. Neurohospitalist, 2013, 3(2):92-97.
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