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143例老年卒中相关性肺炎病原菌分析和耐药性监测 作者： 钱云 程曦等 来源： 实用老年医学 日期：2017-02-21  卒中是严重危害人类健康和生命安全的常见难治性疾病，给患者带来极大痛苦，使家庭和社会负担加重。该病具有起病急、损伤重、致残率高等特点 。

 卒中是严重危害人类健康和生命安全的常见难治性疾病，给患者带来极大痛苦，使家庭和社会负担加重。该病具有起病急、损伤重、致残率高等特点[1]。

 老年卒中的危害性更严重，主要是由于老年患者本身的生理特点比较特殊，免疫系统等脏器功能减退，活动受限且多伴有吞咽障碍，常常伴发卒中相关性肺炎(stroke associated peneumonia，SAP)。为了解老年SAP常见病原菌分布以及对抗菌药物的耐药情况，进一步给临床治疗提供理论依据，现对本科室近3年来收治的143例老年SAP患者的临床资料进行回顾性分析，探讨控制卒中后肺部感染的有效方法及诊治对策。

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 资料和方法

 1.1 一般资料 收集2012年11月至2015年10月南京医科大学第一附属医院老年医学科收治的老年卒中患者491例，罹患SAP143例，其中男104例，女39例;年龄60～95岁，平均(79.96 8.99)岁;既往有 1种基础病患者116例，其中以高血压、糖尿病、冠心病居多;出血性卒中45例，缺血性卒中98例。急性卒中诊断符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[3]，全部病例均经头颅CT或MRI扫描证实，排除由于外伤、血管畸形、淀粉样血管病、医源性及瘤卒中所致的脑出血。

 SAP临床诊断标准：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：(1)发热 (2)新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛;(3)肺实变体征，和(或)湿性啰音;(4)外周血白细胞 10 109/L或 4 109/L，伴或不伴核左移[4]。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等[5]。

 1.2 标本采集和检测方法 容器采用无菌试管或一次性无菌平皿，留取晨痰，30min内送检。气管插管或切开患者用吸痰器吸取呼吸道分泌物于无菌试管中，即时送检。首次标本采集在应用抗菌药物前完成。对采集的标本先行涂片，确定为合格后进行接种，对不合格的标本进行重新取样直到合格为止[6]。痰培养阳性且为优势菌者进行分纯，细菌鉴定和药物敏感性试验利用BDPhoenix100细菌自动鉴定药敏分析仪进行，药敏试验采用MIC法。菌种依据《全国临床检验操作规程》进行种属鉴定。病原菌按照卫生部《全国临床检验操作规程》(第2版)进行分离、培养。采用美国临床实验室标准化委员会2012年推荐的标准判定细菌耐药性[7]。

 1.3 质控菌株 以铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷白菌ATCC13883、大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄菌ATCC25923、白色念珠菌ATCC14053等进行定期质控检测。

 1.4 统计学分析 采用SPSS21.0软件进行数据分析处理。

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 结 果

 2.1 致病菌分布情况 143例老年SAP患者的呼吸道标本中共分离出病原菌174株，痰培养阴性者49例。其中革兰阴性菌102株，占病原菌总数的58.6%，其中最主要的是铜绿假单胞菌，占病原菌总数的16.1%，其次为肺炎克雷白菌、鲍曼不动菌、嗜麦芽窄食单胞菌、大肠埃希菌，分别占病原菌总数的12.1%、10.9%、5.7%、4.0%，其余菌株合计占9.8%;革兰阳性菌36株，占病原菌总数的20.7%，其中最主要的是金黄色葡萄菌，占病原菌总数的13.8%，其余依次为溶血葡萄菌(2.3%)、表皮葡萄菌(1.7%)、粪肠菌(1.7%)、凝固酶阴性葡萄菌(0.6%)、头状葡萄菌(0.6%)，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌占33.3%;真菌36株，占病原菌总数的20.7%，其中最主要的是白色念珠菌，占病原菌总数的12.1%，其次为光滑念珠菌(4.0%)，其余总计占4.6%。

 2.2 主要致病菌的耐药情况 革兰阴性菌的耐药性结果如下：铜绿假单胞菌对头孢类抗菌药物的耐药性最高，其次是青霉素类;对亚胺培南、美罗培南的耐药率最低，分别为10.7%、7.1%。肺炎克雷白菌对头孢类、青霉素类抗菌药物的耐药性最高，其次是氨基糖苷类抗菌药物、复方新诺明，对美罗培南、亚胺培南耐药性极低。鲍曼不动菌多为多药耐药，对庆大霉素的耐药性最低。

 对革兰阳性菌而言，金黄色葡萄菌对青霉素的耐药性最高，其次是红霉素和克林霉素，对万古霉素几乎无耐药性。溶血葡萄菌、表皮葡萄菌和粪肠菌对万古霉素几乎无耐药性。

 白色念珠菌对氟胞嘧啶、氟康唑和伏立康唑等药物均非常敏感。

 2.3 预后及转归 143例患者经过积极治疗后，106例患者感染在7～10d内得到控制，治疗好转或痊愈出院;死亡37例，均死于卒中伴发多脏器功能衰竭，病死率为25.9%。

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 讨 论

 肺炎是卒中后常见的内科并发症，发生率约为7%～22%，是卒中死亡的重要危险因素之一。由于老年卒中患者年龄大、合并基础疾病多、机体脏器功能及免疫功能衰退，为病原菌的生长繁殖提供了便利。病原菌对于此类疾病治疗的抗菌药物又会产生多药耐药性、继发菌群失调和发生二重感染，使治疗难以顺利进行[8]，因此对于老年SAP患者常见病原菌的分布和药物敏感性研究迫在眉睫。

 本研究发现，老年SAP发生率为29.1%，高于国内郝俊杰等[9]报道的12.3%，可能与入选患者年龄较大、合并基础疾病较多有关。在临床工作中，一旦怀疑SAP，就应该经验性选择抗菌药物治疗。初始经验性抗菌药物选择应该考虑到药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学以及当地流行病学特点等因素。

 本研究结果显示，老年SAP病原菌主要以革兰阴性菌为主，主要为铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌和鲍曼不动菌;其次是革兰阳性菌，主要为金黄色葡萄菌;真菌所占比例与革兰阳性菌相似，以白色念珠菌为主。

 本研究还显示，老年SAP病原菌分布亦有其自身特点：(1)混合感染率高。本研究显示混合感染率高达28.7%，具体致病菌以铜绿假单胞菌、鲍曼不动菌或金黄色葡萄菌合并真菌为主，提示在选用抗菌药物时需选用对革兰阴性菌敏感的碳青霉烯类药物、对革兰阳性菌敏感的万古霉素，必要时联合应用抗真菌药物。(2)耐药率高。本研究显示铜绿假单胞菌和肺炎克雷白菌对头孢类抗菌药物高度耐药，鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物耐药，对碳青霉烯类药物敏感，提示碳青霉烯类药物可以作为治疗革兰阴性菌引起的老年SAP的首选抗菌药物。金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌和表皮葡萄球菌对青霉素、红霉素和克林霉素高度耐药，均对万古霉素敏感，表明万古霉素可推荐为治疗革兰阳性菌所致老年SAP的首选抗菌药物。卒中患者意识水平多有下降，卒中诱发免疫功能抑制，一旦发生肺部感染，可诱发谵妄，病情进展迅速，且易合并心功能不全和肾功能衰竭，所以对老年SAP患者而言，我们推荐使用强效抗菌药物尽快控制感染，避免病程延长使患者出现营养耗竭及多脏器功能衰退，从而使患者可以尽早开始进行康复训练，减少再次发生肺部感染的风险。