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    作者：南京医科大学附属苏州医院 金新源

    压力性溃疡( pressure ulcer，PU)简称压疮，近年来已经逐步替代了褥疮( decubitus bedsore)这一名词。压疮是长期卧床、坐轮椅患者最常见的并发症之一，经久不愈的压疮如果没有正确的治疗和预防感染的措施，将导致溃疡扩大、加深，营养成分大量丢失，严重降低患者生活质量，增加治疗费用。

若任其发展，则常因继发严重感染、脓毒症、败血症等导致全身衰竭而死亡。

早在公元前400年的古希腊就有关于压疮描述的记载。1955年Guttman提出了首个压疮分级法。1989年美国国家压疮咨询小组( national pressure ulcer advisory panel，NPUAP)对压疮的定义是：“软组织和骨性突出部位的压迫而引起皮肤缺血性损伤”，并规范了四期分级系统。

2007年，NPUAP对压疮的定义修订为：“压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处”，同时发布了压疮新的分期系统，扩展了原有的四期分类法。

与压疮发生发展有关的因素很多，但这些因素的重要性仍有待于探索。本文拟从流行病学、危险预测因素及评估量表、预防和治疗等方面对压疮的研究进展做一综述。

一、流行病学分析

随着社会老龄化以及制造业、交通运输业的发展、交通意外的增多，虽然人们对压疮的预防、治疗有了进一步的认识，但压疮患者的发病率仍呈现逐渐递增的趋势。

由于影响流行病学研究因素的复杂性，特别是广泛的人群分布（如老年人、ICU患者、急性手术患者、颅脑外伤患者、脊髓损伤患者、髋部骨折患者等），加之研究者们难以完整地统计护理中或家庭护理中造成的压疮，这导致各地报道的压疮发病率、治愈率有较大差异。

Russo等报道从1993年2006年住院患者压疮发病率增加80%，且相关的健康护理花费了110亿美元。在住院患者中，ICU患者压疮发病率增长最高，从14%到42%。Barbut和Parzybut研究的Nice大学医院535名成年患者37例发生75处压疮。爱尔兰流行病学研究中心报道三所大学教学医院压疮发病率为18. 5%，其中77%的压疮是在医院获得的。

Daideri和Berthier对医院所有1611例患者进行为期ld的统计，发现268例患者(16.6%)有675处压疮，其中最常见发病部位为足跟(46%)和骶尾部(28%)。Vanderwee等对5个欧洲国家25家医院5947名患者进行调查，发现压疮发病率（包括Ⅰ-Ⅳ期）为18. 1%，排除Ⅰ期压疮，则发病率为10. 5%；其中骶骨和足跟是高发部位，但是他们未把股骨大转子、尾骨和髂骨部压疮测算在内。

Yoshiko等分别对两家医院的压疮患者（189例282处压疮和154例232处压疮）进行回顾性研究发现，压疮好发部位依次是骶尾部（43. 3%和28%）、足跟（10. 6%和13. 8%）和股骨大转子（9.9%和11. 6%）；压疮潜行腔隙最常发生在股骨大转子、髂骨和骶尾部，而足、踝、小腿处压疮无论发病率多少，均无潜在腔隙形成。

二、危险因素评估量表

2006年美国医疗保险和医疗服务中心认为，医院活动性Ⅲ期或Ⅳ期压疮患者，可以通过实施以循证医学为基础的预防指南来合理预防，但即使实施已经明确地可以减少医院获得性压疮的预防方法，住院患者压疮仍在继续发生，而且ICU患者发生压疮的危险性比其他患者要大很多。

预防压疮首先要确定其合理的危险因素的构成。许多危险因素均是通过临床经验获得的，但我们对最重要的危险因素构成仍然缺乏充分了解。

评估压疮的危险因素评估量表有很多，可以帮助医护人员有效地找出哪些患者处于发生压疮的高度危险中，及时采取措施预防或治疗。压疮危险因素评估量表简便、易行、无创，国内外许多医疗机构均已开展使用，其中Braden量表、Norton量表和Waterlow量表是最常应用的3种量表。

在美国，已广泛开展使用Braden量表，而且当前的临床实践指南也推荐使用。NPUAP推荐Braden量表评估时间如下：(1)急性病患者应在入院时进行评估，此后每48小时评估1次或当患者病情发生变化时随时评估；(2)长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个4周内每周评估1次，之后每月至每季度评估1次和当患者发生病情变化时随时评估。

Braden量表包含6个项目：(1)感官知觉：机体对压力所引起的不适感的反应力；(2)湿度：皮肤处于潮湿状态的程度；(3)灵便性：机体活动的能力；(4)移动性：改变、控制躯体位置的能力；(5)营养：平常的食物摄入模式；(6)摩擦力和剪切力。

评分从6分到23分，分数越低显示危险程度越高。通常以18分为界限，15 - 18分显示轻度危险，13 - 14分中度危险，10 - 12分高度危险，9分以下极高危。压疮危险程度的分级有助于临床上决定和实施合理的分级预防措施。

三、危险预测因素

Pancorbo- Hidalgo等的研究分析认为，Braden量表显示了最佳的验证和最佳的灵敏度／特异性平衡(分别为57. 1%／67.5%)，是良好的压疮危险预测工具；Norton量表提供了合理的灵敏度(46.8%)、特异性(61.8%)和预测因素的评分；Waterlow量表提供了高灵敏度得分(82.4%)，虽特异性很低(27.4%)，但仍是一个良好的压疮危险预测因素。

虽然有证据支持Braden评分量表总分可以作为危重患者压疮的良好危险预测因素，但对评分项目完整性的调查研究是有限的，结果也尚无定论。

Cox对347例外科ICU患者研究分析发现，与没有压疮的患者相比，压疮患者移动性分数很低，只有2分，即极少活动；在Braden量表评分六项中，只有移动性和摩擦／剪切力对预测压疮有重要意义；75%的患者评分在危险等级（分数≤18分），但并没有发生压疮，故认为使用Braden量表有时会过度预测压疮危险因素。

翻身和保持适当体位是护理的基本原则，也是目前实践指南推荐的预防压疮的措施，但目前还缺乏最佳翻身频率的临床证据。体表的剪切力可作用于深层，引起组织的相对位移，阻断较大范围的小血管血供，导致组织氧张力下降，因此，剪切力比垂直方面的压力更具危害。摩擦力可使局部皮肤温度升高，温度每升高1℃，就能加快组织代谢、增加10%氧的需要量。

正常毛细血管内压力为12 - 30 mmHg(1 mmHg=0. 133 kPa)，当局部压力 16 mmHg(l mmHg =0. 133 kPa)，即可阻断毛细血管对组织的灌流；局部压力 30 - 35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，持续2-4 h，即可引起压疮。

Jiricka等发现在发生压疮和未发生压疮的患者之间，Braden量表评分里摩擦／剪切力评分存在很大差异；Ⅱ期或更高期的压疮患者，其摩擦／剪切力比低风险患者要高六倍。

由于身体重力的作用，处于骨性突出部位和床垫之间的皮肤和皮下软组织在摩擦／剪切力和压力的共同作用下，内部血管出现变形、收缩，微小血管栓塞，导致组织坏死。对于Braden评分量表中的灵便性，许多作者的研究结果认为其与压疮发生的关系不大，因为很多ICU的患者都是被束缚在病床上的。

Cox的研究发现，局部湿度的评分并不能预测压疮的发生，原因可能是其研究的患者中大多数都使用留置导尿管和粪容器设备，从而减少了局部皮肤暴露在潮湿环境中的两个主要来源。Benoit和Watts的研究则认为，使用导尿管和粪容器设备能明显降低压疮发病率。

Braden量表评分中的营养评分，只是患者摄入普通食物的一种测量，但大部分危重患者可能很难表述进食史，或者根本不能说，特别是进入ICU的前几天难以得到这方面的院前详细资料，使这些患者的这项量表价值降低，因为目前还没有金标准的筛查系统来评估营养状态，也没有关于营养不良绝对标准的共识，所以Braden量表中无法用营养状态来评分。

但较多研究表明，营养不良状态与压疮发病率增高密切相关。一项207例家庭护理随机控制研究结果显示，营养不良和压疮的发展关系紧密，具有非常显著的统计学意义(P 0. 001) 。Reed等研究了2771例压疮患者，发现低白蛋白血症（白蛋白 30g/L）和压疮危险性紧密相关。

在Eachempati等对ICU患者的研究中，通过未摄取营养天数来测量营养水平，是重要的预测压疮发展的因素。Houwing等把103名髋部骨折患者做双盲随机对照试验，患者每天补充400 mL营养液提高蛋白质、精氨酸、锌和抗氧化剂，把无热量水作为安慰剂，结果显示Ⅱ期压疮发病率提供能量组(18%)要比安慰剂组(28%)低9个百分点。

另外需要注意的是，许多营养的生物标志物如体重、血清白蛋白、血清前白蛋白等的测量结果，在某些情况下可能假阳性，因为在重大疾病时体液容量发生转移，影响测量浓度。老年人由于脊柱后凸畸形、肢体畸形和高龄后身高损失，测量身高计算身体质量指数( BMI)时有可能也会误判。

Carole推荐营养评估可以使用标准化工具，比如微型营养评估法、营养筛查计划工具等，但尚缺乏相关研究报道。

一些经验证据表明，以下因素能预测危重患者发生压疮：高龄、低小动脉压力、长时间住ICU病房、疾病严重程度及APACHEⅡ评分（≥13分）、合并症（包括糖尿病、败血症、血管性疾病等）以及医源性因素，比如使用了血管加压药物等。这些因素都与压疮的发生发展有关，但所有这些研究的结果并不完全一致，不同学者研究得出的结论亦不同。

Schoonhoven等研究认为压疮的独立预测因子分别为年龄、入院时的体重、外观异常的皮肤、摩擦和剪切力、在未来一周的计划手术。Cox认为Braden量表评分中未包括的因素如年龄、ICU住院时间、心血管疾病和使用肾上腺素类药物等，都是预测压疮的重要因素。

不过，大多数学者的经验证据支持高龄和危重患者与压疮发生发展的相关性密切，这项危险因素应该给予更强的风险考虑列入评估量表。

最近，Liao等对皮肤血流动力学及其监测方法进行综述，认为皮肤血流功能决定了皮肤对缺血性应激的反应能力，是预测压疮的一种良好的危险因素指标。皮肤微循环的评估可以通过量化皮肤血流量对各种刺激的反应的变化来进行，如压力、局部发热、局部降温、离子导人或者皮内透析特定血管活性药物等。

血流通过大面积的皮肤范围可使用激光多普勒成像系统，小面积区域的快速血流改变可以通过使用激光多普勒血流仪来测量。另外，血液流动振荡的光谱和非线性复杂性分析能对皮肤微血管调节新陈代谢、神经源性和肌源性的活动影响进行检测。

四、压疮感染

Braga等对145例Ⅱ期或更高等级的压疮进行微生物学研究，发现76.5%的压疮创面有细菌定植或感染，其中金黄色葡萄球菌(20.7%)、革兰阴性菌(32.5%)、或者两者皆有(46.8%)，而最多的是多重耐药菌。有56/111名患者(50.5%)有菌血症，最常见的细菌感染源(30/56名，53.6%)是压疮溃疡创面。滥用广谱抗生素及伤口感染是患者菌血症和死亡的独立诱发因素。

五、压疮预防

NPUAP指南中对压疮的预防措施包括：

1．活动和移动：卧床不起或久坐不起的患者应该考虑到压疮的危险性。

2．皮肤条件：任何患者皮肤完整性破坏需要考虑到可能发生压疮。

3．身体条件：(1)营养指标：包括血红蛋白、血清白蛋白水平和体重。(2)影响灌注和氧合的疾病如糖尿病、心血管疾病、低血压、低氧血症。(3)大小便失禁，皮肤浸渍。(4)高龄。(5)剪切力和摩擦力：一般来讲，活动和移动减少的话，剪切力和摩擦力增加。

六、压疮治疗

1．支撑表面：支撑表面是一种用于压力重新分配的专业设施，应该根据患者的个体化需要而选择。支撑表面包括填充凝胶、泡沫、空气（动态和静态）或泡沫和空气的组合等。所有的支撑表面应具备以下几点：以三维方式重新分配体重；使压力、剪切力和摩擦损伤最小化；协助控制湿度和温度；易于清洁；辅助患者的转移和活动；性价比高。

2008年Norton等发明了支撑表面系统工具，可帮助临床医师决定选择合适的支撑面的决策树，这个决策树需要考虑患者的具体情况和功能支撑面的分类选择，指导医护人员制定方案，帮助患者预防压疮。

Ochs等分别研究了普通床垫、气垫床和悬浮床在压疮患者中使用，证实悬浮床较另外两种床能明显减少患者住院次数，压疮愈合率、特别是Ⅲ期和Ⅳ期压疮的愈合率有显著统计学差异。

Malbrain等通过比较活动性叠加床垫和主动交换压力床垫这两种压力再分配床垫，证明使用后者的压疮患者治愈率明显增高，全层皮肤缺损亦明显减少。

另外Zhong等的研究还表明，可以使用合适的医用织物来降低皮肤表面剪切力，从而预防压疮。Pryczynska等通过研究床单和防压疮床垫面料的生物物理特性后指出，医用纺织品应具有吸湿、透气性，以保持皮肤表面干燥的微气候。

Basal和IIgaz发明了一种间隔织物，能提供透气、快干和减轻压力的支撑表面来预防压疮。Snycerski和Frontczak- Wasiak则探讨了使用由两种纺织品的组合控制功能织物的摩擦系数。

2．营养支持：营养不良、蛋白质缺乏或蛋白质与能量摄入不足、意外体重下降等已经被确认为是压疮发展的独立危险因素。除了常规定期食物摄入高蛋白饮食、富含植物纤维和维生素的食物外，提供口服营养补充剂来补充体内缺少的常量和微量元素、提供额外的营养来保护皮肤组织、增强组织的抗感染能力和提升组织修复能力等是非常必要的。

影响压疮患者的营养支持疗法的因素较多，如全身营养状态、疾病状况、伤口严重程度等，而且需要提供能量和蛋白质之间的平衡。

NPUAP指出，一个健康成人每天大约需要0.8 g/kg体重蛋白质和20 - 35 kcal/kg体重热量；但是一个压疮危险患者，每天至少需要30 - 35 kcal/kg体重热量、1. 25 -1.5 g/kg体重蛋白质和1 mL/kcal液体摄入。为了达到这一目标，NPUAP推荐在普通饮食外额外提供口服高蛋白质混合食品补充；这些补充食物必须在三餐间提供，避免干扰正常食物摄取。

Cereda等连续12周随机研究营养支持治疗的老年压疮患者，所有28名患者每天接受营养支持30 kcal/kg体重，其中15名患者接受标准营养（医院饮食或标准肠内营养公式计算；

16%的热量来自蛋白质），而另13名患者则给予特定的营养治疗，包括标准饮食加一个400 mL的口服营养补充剂或特定的含丰富蛋白质（占20%的总热量）、精氨酸、锌和维生素C的肠内营养剂；根据压疮愈合量表比较；结果特定营养治疗组在8周时的压疮溃疡创面已经较标准治疗组有显著改善(P 0.02)，在12周时创面愈合有了显著差异(P 0.001)。

van Anholt等进行的一项多中心、随机、双盲、平行对照试验，对42例非营养不良性Ⅲ、Ⅳ期压疮患者分别提供200 mL的特殊营养口服液或无热量的安慰剂，每天3次；其余正常饮食和标准伤口护理相同；到第8周时，两组压疮溃疡创面大小有明显差异(P≤0. 16)；治疗组每周需更换敷料次数和更换敷料时间比对照组大大减少，血中维生素C浓度较对照组亦有显著升高（P=0．015）。

另外，Theilla等的研究发现，富含二十碳五烯酸，亚麻酸和维生素A、C、E的饮食能显著降低急性肺损伤的危重患者发生压疮的概率。

3．局部伤口治疗：1962年英国生理学家Winter博士提出“湿性愈合环境理论”，即清洁没有结痂的湿润伤口更有利于上皮生长；1972年Rovee的实验进一步证实了湿润伤口上皮移行速度更快，能加速伤口愈合。2000年8月美国食品与药品管理局在新颁布的创面医疗用品（外用药和敷料）的行业指南中将湿性疗法确定为伤口处理的标准方法。

湿性愈合的新型敷料主要有：透明薄膜类、水胶体类、藻酸盐类、水凝胶类、泡沫类、银离子类。不同时期的伤口需要选择不同类型的敷贴。浅度的Ⅰ期、Ⅱ期压疮可选用透明贴、溃疡贴、渗液吸收贴，能改善局部供血供氧、减少摩擦，减轻局部压力，吸收皮肤分泌物，保持皮肤的pH值和维持适宜温度。

Ⅲ、Ⅳ期的深度压疮如果存在硬痂，可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上，24 -48 h可使痂皮软化；如果是渗液多、黄色坏死组织覆盖的伤口，可使用水凝胶（清创）加泡沫敷料，或藻酸盐等吸收性敷料加纱布、泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。

创面肉芽新鲜时，要注意保护，促进肉芽生长可用盐水纱布湿敷，根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面、纱布或封闭敷料覆盖。对疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料，且必须做创面培养和药物敏感试验。

Brindle对41例有压疮高危因素的创伤ICU患者使用一种硅边的、不粘泡沫敷料来保护骶尾部，减少摩擦、剪切力和湿度，发现可使压疮的发病率降低到零。最近Tsao等将90名患者分为常规翻身组、常规翻身合并使用亲水性敷料组和常规翻身合并使用泡沫敷料组，研究显示常规翻身合并使用泡沫敷料组未发生压疮，常规翻身组发生压疮患者明显多于常规翻身合并使用亲水性敷料组。

Ausili等前瞻性研究用海藻酸钙和泡沫敷料在脊柱裂患者压疮的局部治疗，取得良好的效果。该作者发现，通过不粘附的凝胶吸收创面渗出，藻酸钙敷料能够帮助压疮清创，加速伤口在潮湿环境下愈合，认为海藻酸钙和泡沫敷料用于脊柱裂患者压疮的治疗是有效和安全的。

4．外科手术：Ⅲ、Ⅳ期的压疮创面组织严重营养障碍、血运不良，抗感染能力差，合并细菌感染，采用简单的换药治疗病程长，且治疗效果往往不理想。

既往对保守治疗无效的压疮采取的手术方法多为皮片移植及局部皮瓣、臀大肌肌皮瓣、腰臀皮瓣、胸脐皮瓣移植等，但有一定的局限性，比如耐磨性差、反复破溃、局部皮瓣血运不可靠、皮瓣长宽比例受限等；肌皮瓣血运虽丰富，填塞死腔效果好，但术中肌肉出血较多，损伤臀大肌，蒂部臃肿旋转受限。

随着皮瓣解剖研究的深入和穿支皮瓣的广泛应用，有关一些新型皮瓣的报道日益增多，其中以臀动脉为血管蒂的穿支皮瓣设计灵活，切取方便，血供可靠，不损伤臀部肌肉，成功率高，作为手术方法应用于压疮的修复，已成为目前整形外科的发展趋势之一。

Lin等研究36名压疮患者，用臀下动脉为蒂的穿支皮瓣修复效果良好，且对于一些复发的患者，还能从原切口再次手术以应对压疮复发。Jakubietz等报道使用螺旋桨形穿支皮瓣旋转封闭远处创面，效果良好。

Grassetti等对143例进行穿支皮瓣修复后期压疮的患者进行分析，通过两年随访，总体复发率为22. 4%，新的压疮溃疡发病率为4.2%；平均住院天数为16 d；总的并发症发病率为22. 4%，主要是缝合线裂开(14%)和皮瓣远端坏死(6.3%)；术后住院天数平均约1周，再次手术率5.6%。

Sameem等检索55篇文献进行分析，其中28篇关于肌皮瓣修复压疮，其复发率和并发症发生率分别为8.9%和18. 6%；13篇研究筋膜瓣修复压疮，其复发率和并发症发生率分别为11. 2%和11. 7%；14篇文献是用穿支皮瓣修复压疮，其复发率和并发症发生率分别为5.6%和19. 6%；

经统计学分析，三种方法压疮修复的复发率和并发症发生率并无明显差异，表明在此类压疮修复手术时，外科医师可以根据各种皮瓣的优点来选择不同的手术方法，而不是优先考虑复发率和并发症发生率。

5.辅助治疗：文献报道光疗法和脉冲射频能量治疗，有利于缩小压疮创面面积，但不能完全治愈创面。电磁疗法、激光疗法、治疗性超声波等治疗方法在压疮创面愈合结果上与对照组相比无明显区别。

Zhang等利用负压伤口治疗与碱性成纤维细胞生长因子作为Ⅲ期或Ⅳ期压疮手术前的准备治疗方法，缩短了术前准备时间，节省了患者费用。Ho等的研究发现，低压脉冲灌洗疗法能提高深度压疮创面愈合率。另有实验表明，电刺激有利于提高压疮治愈率，但电刺激治愈溃疡的机理尚未明确。

七、研究方向

压疮预防的重要性远胜于治疗，今后的研究方向包括：继续细化评估量表的评定项目，优化评分标准，通过仪器进行量化数据分析；研究合理的营养配比和方案；发明新型的支撑表面和外用功能性敷料等。

来源：中华损伤与修复杂志2014年第9卷第2期