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2014年7月18日发表在《英国医学杂志（BMJ）》的一项荟萃分析提示贝特类、烟酸、胆固醇酯转运蛋白（CETP）抑制剂无临床获益，使本就脆弱的“升高HDL-C可降低心血管事件”假说受到了进一步的质疑。

目前，他汀类药物得到广泛应用，LDL-C被降得越来越低；然而，贝特类、烟酸、CETP抑制剂的相关临床试验缺并不支持升高HDL-C能够降低临床终点的假设。

Matthew Shun-Shin博士（英国伦敦帝国学院）说，未服用他汀的患者中，贝特类和烟酸可以降低20%-30%的心肌梗死发生率，这的确是有价值的。但现实是，几乎所有的血脂异常患者都服用他汀类药物，这些患者服用烟酸未能进一步减少事件。目前尚不清楚是否是因为事件数太少而不能确定患者是否受益于贝特类药物。即使是这个原因，也可能是LDL-C降低进而使事件减少而不是HDL-C升高。

AIM-HIGH和HPS2-THRIVE研究是两项最近发表的大型研究，显示烟酸治疗未能使已经服用他汀类药物的患者进一步获益。HPS2-THRIVE研究中，基线LDL-C和HDL-C分别为63mg/dL和44 mg/dL。

分析中还包括曾被寄予厚望的CETP抑制剂。包括torcetrapib和dalcetrapib在内的CETP抑制剂使HDL-C分别较基线水平显著升高了30%和72%，但未能转化为临床获益。事实上，torcetrapib反而增加死亡和心血管事件风险，因此被弃用。另外两个正在研究中的CETP抑制剂evacetrapib和anacetrapib目前尚无关于心血管结局的数据。

Darrel Francis博士（英国伦敦帝国学院，高级研究员）指出，临床医生和患者都很幸运，有这么多大型试验关注升高HDL-C的治疗方法。尽管这些研究结果是阴性的，但胜于没有研究。我们应该向参与这些研究的受试者和研究人员致敬，这些研究不是失败而是临床科学的伟大成就。

荟萃分析

这项荟萃分析共纳入39项试验，117 411名患者。终点为全因死亡率或冠心病死亡率。所有干预措施均能升高HDL-C水平。结果显示，烟酸、贝特类和CETP抑制剂对终点均无影响，也不能降低卒中风险。

全因死亡率：

w 烟酸   OR 1.03，95%CI 0.92-1.15，P=0.59

w 贝特   OR 0.98，95%CI 0.89-1.08，P=0.66

w CETP抑制剂  OR 1.16，95%CI 0.93-1.44，P=0.19

冠心病死亡率：

w 烟酸   OR 0.93，95%CI 0.76-1.12，P=0.44

w 贝特   OR 0.92，95%CI 0.81-1.04，P=0.19

w CETP抑制剂  OR 1.00，95%CI 0.80-1.24，P=0.99

卒中：

w 烟酸   OR 0.96，95%CI 0.75-1.22，P=0.72

w 贝特   OR 1.01，95%CI 0.90-1.13，P=0.84

w CETP抑制剂  OR 1.14，95%CI 0.90-1.45，P=0.29

在未接受他汀治疗的患者中，烟酸可降低31%的非致死心梗风险（OR 0.69，95%CI 0.56-0.85，P= 0.0004），贝特类可降低22%的非致死心梗风险（0.78, 0.71-0.86，P 0.001）。但服用他汀的患者中，烟酸（OR 0.96，95%CI 0.85-1.09，P=0.52）和贝特类药物（OR 0.83，95%CI 0.69-1.01，P=0.07）均不能进一步降低非致死心梗风险。

Shun-Shin和Francis表示，在一些大型心脏病学会议上卫星会数目之多令他们感到惊讶，很多卫星会都在宣扬HDL在心血管疾病预防中的作用，推荐烟酸、贝特类和CETP抑制剂在临床中使用。他汀类药物已经成为降脂治疗的基石，权衡其获益、价格和副作用，我们认为它适合大范围使用；在此基础上加用其它药物则需要一个很好地理由。例如，HPS2-THRIVE研究发现烟酸有显著的副作用，包括胃肠道和肌肉骨骼事件风险增加、感染、皮肤相关事件和出血事件等；此外，烟酸还增加糖尿病发病风险，影响糖尿病患者的血糖控制。

Francis指出，尽管有这些阴性的临床试验，许多药物包括烟酸总是能够找到一种方式生存下来。有些人认为这些试验存在诸多局限，例如研究周期太短、样本量小、纳入标准有问题、使用药物的种类和剂量错误、研究终点的设置存在问题等等。同时，Francis对未来也不是完全的悲观，evacetrapib和anacetrapib仍在研究中。

医脉通编译报道

编译自：Michael O Riordan. No Clinical Benefit to Raising HDL With Existing Therapies, Meta-Analysis Shows. Heartwire. July 23, 2014.

参考文献：Keene D, Price C, Shun-Shin MJ, Francis DP. Effect on cardiovascular risk of high-density lipoprotein targeted treatments niacin, fibrates, and CETP inhibitors: meta-analysis of randomized, controlled trials including 117 411 patients. BMJ 2014; 349:g4379

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