读医学网

作者：陆宗良（阜外心血管病医院）

对调脂治疗中低密度脂蛋白胆同醇(LDL-C)“降幅”及“达标”意义，有着多种说法。如LDL-C应降得越低越好，或更低一点为好等，具体LDL-C应降到的达标值，在低危人群为＜4.14mmol/L(160 mg/dl)，中危人群＜3.37mmol/L(130 mg/dl，高危人群＜2.59mmol/L(100 mg/dl)，极高危人群＜1.80或2.07mmol/L(70或80mg/dl)。上述说法均有一定依据，总之，调脂必须达标是现今医学界的主流认识。

其实，对于调脂必须达标，至今尚无一个明确的证据。它只是在他汀问世以来，专家们根据几个大剂量他汀的研究结果，提出强化降脂和降脂必须“达标”的要求。

2007年以来，笔者多次在学术研讨会上和专业刊物上发表了对强化降脂及降脂必须“达标”的不同意见。而久久盼望的美国国家胆同醇教育计划成人治疗组第4次报告(ATP IV)迟迟未见露面。最近获悉与之观点不尽相同的美国心脏病学学院/美国心脏协会(ACC/AHA)发表了“治疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化心血管疾病风险指南”，其中未提及调脂“达标”的要求，这引起了国内医学界的认识混乱。美国不提“达标”，我们要不要提？现对这一问题提出如下想法与同行探讨。

他汀调脂的基石是5个里程碑式的研究。其中，4S、LIPID及CARE3个二级预防研究分别纳入了4444、9014和4159例患者，结果显示，4S和LIPID研究治疗后LDI-C水平均未达标，分别为3.16 mmol/L(122 mg/dl)和2.90 mmol/L(112 mg/dl)，但总死亡率分别降低了30%（P=0.0003）和22%(P=0.001)，而CARF研究达标，治疗后LDL-C水平为2.54mmol/L(98mg/dl)，但总死亡仅下降9%(p=0.37)。

中国冠心病二级预防研究(CCSPS)用的是中药红曲血脂康，它含有以洛伐他汀为主的13种他汀（化学结构为他汀同系物），中国成人血脂异常防治指南把血脂康列入他汀类药物。与CARE研究比较，二者的研究对象均为陈旧性心肌梗死患者，研究例数、随访时间及基线LDL-C水平均极为相似，但结果明显不同。CARE研究LDL-C降幅为28%，高于CCSPS研究的20%；CARE研究治疗后LDL-C水平为2.54mmol/L(98mg/dl)，低于CCSPS研究的2.68mmol/L(103mg/dl)。但CARE研究显示仅降低9%的总死亡率(P=0.37)，CCSPS研究却降低了33%的总死亡率(P=O.0003)。

他汀问世前的冠心病二级预防研究证明，使冠心病患者总胆固醇降低10%即可获益，它可使非致命性心肌梗死发生率下降19%，使致命性心肌梗死发牛率降低12%，总心肌梗死发生率降低15%。日本成人高胆同醇处理一级预防研究中，他汀治疗组总胆同醇降低11.5%，LDL-C降低18%，甘油三酯降低8.1%，高密度脂蛋白胆同醇(HDL-C)升高5.8%，他汀治疗组比对照组冠心病事件减少33%，总心血管事件减少25%(P=0.01)。

用胆固醇转运蛋白(CETP)抑制剂torcetripih进行升HDL-C、降LDL-C的2个研究中，一项研究显示HDL-C升高61%，LDL-C降低20%后，动脉粥样硬化未见改善(P=0.72)。另一研究，HDL-C升高72%,LDL-C降低24%，心血管事件风险却上升了25%(P=0.01)，全因死亡上升了58%(P=0.0006)。

J-LIT研究中，47294名日本人服用辛伐他汀5～10mg，随访6年，结果表明，总胆同醇及LDL-C与死亡率呈J型关系。TC＜4.68mmol/L(180mg/dl)或≥6.76mmol/L(260 mg/dl),LDL-C＜2.08mmol/L(80mg/dl)或≥5.20mmol/L。(200mg/dl)时受试者的死广风险增加。

事实说明，胆固醇代谢异常主要是LDL-C异常升高，这是动脉粥样硬化所致的心脑血管病(ASCVD)的根源。降低血中的LDL-C，可明显改善与动脉粥样硬化有关的疾病，他汀是日前公认的改善血胆固醇代谢的首选药物。调脂治疗首要目标是降低LDL-C，这已成近年来的共识。但在有关研究中，出现了上述所列的矛盾结果，说明调脂治疗中LDL-C“降幅”与“达标”的意义有限。它不能全面反映调脂治疗措施（药物与非药物）的优劣与好坏。血脂成分的测定只能反映疾病的中间指标。只有临床终点事件才能最终判断治疗措施（药物与非药物）的优劣。

血中测定的LDL-C是代表体内代谢的总LDL，而体内的LDL是不均一的。从颗粒大小分，它有大、中、小3种，其中小而密的LDL最能促进动脉粥样硬化的病理过程，大颗粒的则无明显的致病作用。若某种治疗使血中小而密的LDL明显减少，这时测得的LDL-C降幅很大就有益；若某种治疗使血中大颗粒的LDL明显减少，小而密的LDL明显增多，这时若测得的LDL-C降幅也很大，但临床终点事件反而增加。此外，血中LDL还可成氧化的LDL、糖化的LDL，这些也都可促进疾病的恶化。若某种治疗使血中氧化的LDL和（或）糖化的LDL明显增多，这时即使测得的LDL-C降幅很大，可能不仅无益于临床终点的改善，反而有害。另外，药物或非药物措施通过何种方式及过程完成其降LDL-C的作用，其间，除对LDL起作用外，还要看它对其他有关生物活性因素是否起好作用，是否激动了能影响终点事件的某类活性因子。这些都应进行深入研究。

再者，对终点事件有影响的除LDL外，还有甘油三酯、高密度脂蛋白及脂蛋白(a)。在血脂以外，还有高血压、高血糖、代谢综合征、炎症因子等危险因素。

虽然LDL-C“降幅”与“达标”，对疗效判定只是相对的，并非绝对的，意义有限，但在今后调脂治疗中，还是有用的。它可提高患者的依从性，并有助于提高医生与患者在血脂治疗中的积极性，做到心中有数。LDL-C已降到接近“达标”时，即适可而止，不必加大他汀用量。总之，需做到在更安全的前提下，争取更好的疗效。

来源：中华心血管病杂志2014年6月第42卷第6期