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【病例摘要】

张某某 病案号：A009247， 男性 53岁。入院日期：2004－4－26日，入院诊断：右侧股骨颈骨折。死亡日期：2004－5－21日，死亡诊断：急性肺栓塞。

因摔伤致右髋部肿痛伴功能障碍1小时，急诊以右股骨颈骨折于2004－4－26日收入院。

既往史：癫痫小发作病史，发作不频繁。无其他系统病史。吸烟史30年，20支/日，饮酒史。

术前检查：心肺腹（-），专科情况：右下肢不肿，腹股沟中点压痛（+）,下肢纵轴叩击痛（+）。

实验室检查：血尿常规：正常。生化检查：正常。凝血指标：凝血酶原时间 PT：13.90；凝血酶原时间INR INR:1.08；凝血酶原时间活动度 PTA ：90.00

活化部分凝血活酶时间 APTT:32.50 ；纤维蛋白原定量 Fib ：2.98；凝血酶凝结时间 TT ：16.90。

2004-4-28在硬膜外麻醉下行右股骨颈骨折闭合手法复位，空心螺纹钉内固定术，手术顺利。术后即刻X线检查显示：骨折复位良好，内固定位置正常。

术后第二天实验室检查：血常规：WBC 11.3*10^9/L，余正常。D-dimer：0.5mg/L；凝血指标：凝血酶原时间 PT：14.20，纤维蛋白原定量 Fib ：4.36。

专科检查：右下肢不肿，腓肠肌压痛（-），Homan（-），腹股沟中点压痛（-），下肢纵轴叩击痛（-）。

术后常规给与预防感染，右旋糖酐改善微循环，中药丹参注射液活血化瘀等支持治疗，第九天开始使用低分子肝素钙4100iu ih q12h，使用7天；没有采用机械预防的方式。

术后患者一直无不适主诉，术后10天顺利拆线，原拟出院，但因工伤问题与单位沟通未果延迟出院。5月20日因与单位代表谈判未果情绪烦躁，同室患者诉其夜间一直未睡觉。2004年5月21日8:15AM突发四肢抽搐,一过性意识丧失伴胸痛、胸闷、头晕，急测BP160／95mmHg, HR8０次／分，立即组织抢救，开放静脉通道，吸氧。８:20AM患者出现大小便失禁,口唇发绀,自述胸闷.EKG示:窦性心动过速, 心室率105次/分,呈典型SIQⅢ波形,部分导联S-T段压低。急予消心痛、硝酸甘油、安定。病情进行性加重，反复出现四肢抽搐及意识障碍。8：40AM患者意识丧失，口吐白沫，瞳孔缩小，脉搏细弱，测BP90/60mmHg,给予多巴胺。9：00AM患者自主呼吸、心跳停止，EKG呈直线，急性人工心肺复苏、气管插管、强心、呼吸兴奋剂抢救。9：35AM患者自主呼吸、心跳未恢复，瞳孔散大，对光反射消失,宣布死亡,继续抢救,直至家属放弃抢救。

患者死亡后,应家属请求由北京市法庭科学技术鉴定研究所进行了尸检。尸检所见：左肺动脉内见血栓样物；右股静脉内有血栓样物附着。尸检结论：尸检可见肺动脉内大块血栓，肺淤血、水肿，余各脏器呈淤血改变，未见其它致死性病变。故被鉴定人纪某某为肺动脉栓塞，致急性心力衰竭死亡。同时，尸检可见右股静脉为血栓性静脉炎改变，管腔内可见血栓形成，考虑此为肺动脉内血栓来源。

【病例特点分析】

（1）患者发病突然,进展迅速,发病后仅40余分钟就出现心跳呼吸停止, 几乎没有诊断的时间和机会。虽然患者家属提出异议, 但最后经过尸体解剖证实为大面积肺动脉栓塞，没有产生医疗纠纷。

（2）该病例的临床症状发生的顺序为先有四肢抽搐,一过性意识丧失，然后出现胸痛、胸闷、血压升高等。心电图也表现为可疑心肌梗塞的表现，在当时对于静脉血栓栓塞症的认识水平上，当时的抢救基本上是按照心肌梗塞进行的。实际上在后来的死亡病例讨论时，多数医师认为患者死亡的病理过程是这样的：术后早期患者下肢已经形成无症状的DVT，由于一直没有出现下肢的症状，负责医师在术后9天才出于医疗保护的原则才开始使用。而致死的起因应该是患者由于情绪因素的诱因导致癫痫发作，四肢强烈抽搐，下肢血栓脱落，导致急性肺动脉阻塞死亡。

（3）从该病例可以发现，中心型肺栓塞一旦发生，有些患者很快死亡。所以在没有呼吸专科的医院，预防肺栓塞比治疗显得更加重要。

（4）当时对于静脉血栓栓塞症的认识还很肤浅，没有做到早期预防；出现症状后在抢救时缺乏相应的知识、设备和药物。

（5）患者髋部骨折合并手术，目前评估属于极高危病人，但当时的治疗停留在没有症状不作治疗的阶段；而且相对于高龄病人，医护人员已经在预防各种并发症的问题上将青壮年彻底忽视了，为以后发病留下了祸根。

病例来源：骨科在线