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患者，女性，42岁

突发头痛、右侧肢体活动不灵，渐意识不清2小时入院。

既往健康。

入院时查体：T：36.5， P：62次/分， R：20次/分， Bp： 229/110mmHg。意识呈嗜睡，呼唤睁眼，问话可答，欠清晰，刺痛定位，GCS12-13分。双侧瞳孔等大等圆，3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟基本对称，颈软，无抵抗，双侧肢体肌张力正常，右侧肢体疼痛刺时激肌力3级，左侧肢体活动可，左上肢有盖被子等自主动作，双侧肱二三头肌腱反射、膝跟腱反射基本对称，双侧巴宾斯基征阴性。

入院前急诊科头颅CT:右侧基地节区脑出血，出血量15毫升以内。

入院后给予乌拉地尔50毫克控制血压，补液，去除自由基，促醒等常规治疗，未予甘露醇脱水降颅压。

乌拉地尔降血压基本无效果，遂改用硝酸甘油10毫克微泵注射控制血压，血压控制在165/90mmHg左右。

4小时后病人意识状态无明显变化，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，常规复查头颅CT。

入院4小时后头颅CT: 1、右侧基底节区脑出血量与入院前比较无明显变化，中线无明显移位 2、但环池显示不如入院时清楚，第四脑室形态变小。

入院后5小时，病人突发昏迷，左侧瞳孔5mm，对光反射消失，右侧瞳孔3mm，对光反射迟钝。

立即静滴甘露醇250毫升同时

急复查头颅CT: 1、左侧基底节区脑出血量与入院时比较无明显变化 2、环池消失，第四脑室形态小

静滴甘露醇后1小时病人瞳孔渐渐恢复，双侧瞳孔3mm，对光反射迟钝，病人意识呈昏睡，GCS10分。严密观察病情变化，长期予甘露醇125毫升，q8h静滴脱水降颅压。患者血压波动明显，最高血压260/135mmHg，硝酸甘油效果不佳，改用生理盐水50毫升+硝普钠50毫克避光微泵注射，3毫升/小时，每30分钟观察意识、瞳孔变化一次。第一次脑疝发生后4小时，病人再次昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射消失，未发现左侧瞳孔先散大，继而右侧瞳孔散大情况。不能排除再出血情况，立即予静滴甘露醇250毫升，急复查头颅CT，去往CT室途中患者呼吸、心跳骤停，行心肺复苏并送ICU继续抢救。患者心律恢复，但无自主呼吸，血压靠升压药物维持，双侧瞳孔散大，对光反射消失，继续抢救中。

根据以上病情，望神经内外各路好手予病情分析，下次再碰到类同患者应如何处理。

1、出血原因：1）高血压？ 2）动脉瘤 ？3）血管畸形？4）其他？

2、第一次复查头颅CT患者脑内血肿无明显变化，但环池形态及第四脑室变小的原因？引起脑水肿的原因？

3、第一次脑疝后患者瞳孔恢复，此时应如何进一步诊治？加大脱水？CTA？DSA?

4、患者血压高，出血急性期使用硝酸甘油、硝普钠降血压合不合理？最适合的药物是什么？

5、第一次脑疝后是否应去骨瓣减压脑内血肿清楚？钻孔血肿引流是否可行？

6、第二次脑疝本人考虑为枕大孔疝（虽无头颅CT证实脑内有再出血），不知是否正确，如果正确的话引起枕大孔疝的原因？

病例来源：丁香园