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【一般资料】

患者男性，60岁，本地农民

【主诉】

因“右足部溃烂不愈2周”入院。

【既往病史】

既往有高血压病史10年，最高血压170/100 mmHg，未进行正规降压治疗；糖尿病史10余年，未控制血糖。

【查体】

入院检查：T 36.7℃，P 80次/min，BP 150/90 mmHg，心界向左下扩大，律齐，无杂音。

【专科检查】右足肿胀，足背动脉搏动消失，皮温低，痛觉迟钝，足背前侧见约10 cm×9 cm大小的皮肤灰白色区域，有两条长分别为2 cm和1.5 cm的裂口，伴有灰褐色的渗液，恶臭味，右足第3趾皮肤发黑，足趾屈伸活动尚可。

【辅助检查】

血常规：WBC 10.6×109/L，NETU 70.4%，随机血糖20.7 mmmoL/L，糖化血红蛋白13.0%；DR胸片：高血压病心脏表现；DR右足正侧位未见骨质异常；心脏B超：左室增大，二尖瓣及主动脉瓣轻度关闭不全；右下肢血管动静脉B超示：右下肢胭动脉、胫后动脉血栓形成，深静脉血流通畅；右下肢动脉血管CTA示：右胭动脉自膝上动脉分叉部起管腔狭窄，止于胫后动脉与腓动脉分叉部，管腔见血栓填充，该部分由其分支膝上动脉及腓肠动脉代偿供血，胫后动脉及腓动脉于踝关节上方层面闭塞。

【治疗经过】

患者入院后给予降压药控制血压，三餐前及睡前皮下注射胰岛素控制血糖，改善血液循环，营养神经及抗感染治疗。足背创面清创时见皮肤完全坏死，皮下组织液化，伸肌腱外露，较多灰白色坏死组织覆盖。清创2 d后见足趾、足底前端及外露伸肌腱周围组织均变黑（见图1）。

根据下肢CTA结果、糖尿病肢体动脉闭塞症的诊断规范，建议患者在膝下平面行截肢术，争取截肢后创面I期愈合，以便残端安装假肢改善功能，但患者及家属均拒绝该手术方案。经协商同意后，在右跖跗关节处截除坏死组织，因足底两侧血运相对较好，故分离两侧皮肤形成两个皮瓣向上包埋跗骨进行缝合。术后2 d见足底皮肤缺血坏死，伤口有黄色分泌物流出，此时拆除缝合线，剪除坏死组织，使残端形成创面，部分骨外露（见图2）。创面用MEBO换药治疗（见图3）30 d后，肉芽组织生长、颗粒粗大，此时取大腿自体皮行微粒皮种植术（见图4）。

术后14 d可见肉芽创面上微粒皮存活，形成皮钉，肉芽组织生长活跃（见图5）。继续外涂MEBO换药治疗，促进微粒皮生长、扩散（见图6）。65 d后创面完全愈合（见图7）出院，患者能自行行走。出院后2个月复诊，残端未出现溃烂（见图8）。

病例来源：中国烧伤疮疡杂志