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【一般资料】

患者，男，45岁

【主诉】

因车祸伤2h急诊入院。受伤机制：建筑物旁站立位被汽车挤压、上半身扭转受伤致腰－盆分离。

【现病史】

入院情况：BP70/50mmHg，腰骶部及大腿皮下血肿，骨盆变形。右足屈伸肌力IV+级，右下肢其余肌力0级，左侧肢体肌力、感觉正常。大小便失禁。

【辅助检查】

CT：右侧L1～5横突骨折，双侧骶髂关节脱位、骶骨粉碎性骨折，其中右侧骶骨翼骨折、前脱位，双侧耻骨上下支等多处骨折(图1)。

【初步诊断】

住院后外固定架临时固定，于ICU抗休克治疗，伤情稳定后于伤后第8天手术。

【治疗】

手术方法

全麻平卧，控制性降压。左侧：耻骨联合上2横指横弧形切口，皮下游离，于股环外口处切开腹外斜肌腱膜，内侧切开部分联合肌腱，向外牵开精索，深部锐性剥离，切开腹横筋膜显露耻骨后隙，切开耻骨梳韧带暴露真骨盆缘及耻骨骨折端，复位后用重建接骨板固定。后经髂前上棘至髂结节水平延长切口，沿髂骨内板骨膜下剥离暴露骶髂关节及骶骨外缘1.5cm左右范围，于骶髂关节骶骨侧及髂骨侧置钉，骨盆撑开－加压复位器(Farabeuf钳)复位，后用3块3孔重建接骨板固定。

右侧：同法显露耻骨骨折端及骶髂关节，见右侧骶骨翼骨折、上缘完整，骶骨关节面完全向前下脱位、与髂骨关节面前后重叠，骶骨翼骨块以骶髂腹侧韧带为铰链旋转活动，无内移倾向。显露骶骨翼外缘37.5px(不显露L5、S1神经根及骨折内侧部分)，清理关节间隙纤维组织及下方碎骨，于髂前上棘处用尖头复位钳夹持牵引，于髋臼上方水平植入Schanz钉侧方牵引，用骨膜剥离器插入骶髂关节间隙横向撬拨，纠正骶髂关节面重叠移位，另用顶棒逆移位推压骶骨翼外缘，待骶髂关节恢复部分对应关系后，于骶髂关节两侧植入螺钉，用骨盆撑开－加压复位器进一步解剖复位骶髂关节，后用3孔重建接骨板固定。最后行右侧耻骨骨折复位接骨板内固定。术中未透视，术后透视复位良好。

【处理结果】

手术用时4.5h，失血1800ml。术后64排CT重建示骶髂关节、骶骨翼均复位良好，骶前孔恢复正常形态，骨折复位质量根据Matta评分标准：优(图2、3)，术后6周、3个月复查CT骨折无移位。术后半年复查CT示骨折愈合良好(图4)。术后右足屈伸肌力下降I+级，术后2个月恢复正常，术后半年右股四头肌及绳肌肌力恢复为III级，佩戴支具自行下床活动，目前仍在恢复中。

【讨论】

同一般的TileC型骨盆骨折牵引复位效果不同，合并骶骨翼骨折、前脱位时，术前骨牵引将不可避免加重骶骨翼移位，进而继续破坏骶前孔形态及加重L5神经根牵拉损害，应视为特殊骨折类型对待。重建稳定性最佳办法为早期开放手术前路复位、内固定。而血流动力学稳定后尽早(伤后1周左右或更早)手术利于骨折复位，缩短手术时间。骶骨翼松质骨丰富，周围神经密布，暴露困难，术中失血及继发性神经损伤加重是首要考虑的问题；其次手术复位是否会造成骨折块游离、内移以致复位失败缺少经验报道。

本例手术表明：选择合适手术时机及术中适当控制血压可有效控制失血量；复位骶骨翼骨折容易造成L5、S1神经根牵拉损伤，但此类损伤术后往往可得到良好恢复；由于骶髂腹侧韧带的限制作用，以及骶骨翼内侧骨折端存在部分对位阻止其内移，因此在复位骶骨翼骨折时，尽管需要强力前后方向推挤骶骨翼外缘及横向撬拨骶髂关节，但并未造成骨折块游离、内移的情况出现，且术后稳定得以良好维持。笔者认为这得益于该患者骶骨翼后上方骨质完整性的存在，对于骶前孔上下方骨质均断裂造成的垂直不稳定骨盆骨折，不适宜单纯骶髂关节前侧入路复位、固定。

病例来源：中国骨与关节杂志