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【一般资料】

患者 女 23岁

【主诉】

右下后牙龈肿痛、溢脓8个月入院

【既往史】

入院8个月前患者因为右下后牙松动、牙龈肿痛，于外院拔除1颗稍松动但无龋坏的右下后牙，拔牙后拔牙创反复肿痛、溢脓，并形成疹管，经口服抗生素及疹管换药等治疗8个月仍未愈。

行全口曲断片检查，发现右侧下颌骨不均匀密度影。考虑为拔牙后导致下颌骨骨髓炎，建议转至我院治疗。

【辅助检查】

CT检查，发现右侧下颌骨体内一不规则形肿物影，呈膨胀性生长，下颌骨骨质破坏明显，局部缺失，病灶内部局部为软组织密度，CT值43HU左右，偏后下大部分为不规则骨性密度，CT值1000HU左右，可见右下第二磨牙牙根位于病灶内（见图1）。

【诊断】

右下颌骨成釉细胞瘤

【诊断要点】

考虑为下颌骨成釉细胞瘤继发感染，导致牙齿松动，牙龈肿痛，并导致拔牙后拔牙创不愈合。拟全麻下拔除右下第二磨牙，掀开牙龈，暴露下颌骨，刮除肿物，并磨除瘤腔骨壁。

【处理】

术中见下颌骨右下第一磨牙区为肉芽样软组织，右下第二及第三磨牙区为质地坚硬的骨组织病变，为一致密骨块，边缘清晰整齐。与正常骨松质相比，病变骨颜色较白，质地较硬，创面出血少。切取部分病变骨组织以送病理检查，磨除残余肿物，并严密缝合伤口。病理结果为“骨化性纤维瘤”（见图2）。术后半年复查曲面断层片，见病变区新鲜骨组织生长，未见肿瘤复发。

【讨论】

2.1临床表现

骨化性纤维瘤亦称纤维骨瘤，是由纤维组织和骨组织构成的良性肿瘤，好发于20~30岁的青年，女性多见。发生在下颌骨的骨化性纤维瘤与成釉细胞瘤临床表现很相似，难以区分。两者都是膨胀性生长，并且都是以下颌骨为中心，早期均无自发症状，以后逐渐出现下颌骨膨胀及面部畸形。都可以侵犯牙槽突，造成牙齿松动、移位、脱落。都可以继发感染出现类似骨髓炎的症状。都可以压迫下牙槽神经，出现下唇等部麻木感。本例患者即为下颌骨骨化纤维瘤造成牙齿松动，拔牙后局部反复炎症、溢脓等类似骨髓炎的表现

2.2 X线诊断要点

X线检查是术前诊断颌骨肿物的重要手段，也是区分骨化性纤维瘤与成釉细胞瘤的关键。术前应注意区分二者，以防误诊。骨化性纤维瘤由成骨性纤维组织构成，即含丰富的纤维细胞、纤维母细胞、骨样组织、骨组织。纤维组织与骨组织所占比例不同导致X线表现有较大差异。含纤维组织较多者，颌骨内呈单房或多房膨胀性透射区；含骨组织较多者，病变区呈均质性高密度影。

骨化性纤维瘤可分为三种类型：①骨化型。病变以骨组织为主，表现为团块状骨化或钙化影，边缘清晰整齐。②囊型。表现为圆形、椭圆形或不规则破坏区，单房或多房，膨胀较明显，多伴有清楚的硬化边缘，但无骨膜反应，部分可见粗细不一的骨嵴。出现骨化者表现为囊状透亮区内有斑点状、棉絮状骨化或钙化。骨小梁具有放射状排列之特征。③混合型，病变为圆形偏心膨胀性肿块，密度高低不一，硬化区可见形态不一的骨化或钙化斑块，而囊状区透亮，边缘清楚。骨化性纤维瘤膨胀生长，骨皮质菲薄，若出现局限骨吸收可被误诊为骨破坏。

本例病例即为骨质局限吸收被误诊为骨破坏，这是被误诊为成釉细胞瘤的重要原因。成釉细胞瘤常表现为多房或单房膨胀性骨质破坏，多房者常呈肥皂泡状或蜂窝状，分房大小不一，其间可见骨性间隔；单房者边缘常呈分叶状。骨质明显破坏，为多房或单房改变，多房型大小囊差异较大，瘤体内可见骨嵴，一般较细，边缘与正常骨分界锐利，呈分叶状致密硬化，邻近牙根有明显吸收或牙槽骨或根内浸润，局部骨质亦可呈溶骨性囊状膨胀，骨皮质薄。

有学者认为CT表现为多房或单房膨胀性骨质破坏，骨性房间隔可完整或不完整、内密度可呈等低混杂密度或较均匀等低密度的“房室征”在CT对成釉细胞瘤的诊断及鉴别诊断中有重要价值。

2.3治疗

骨化性纤维瘤与成釉细胞瘤都需要手术治疗，但前者只需要将肿物完整切除即可。而后者是口腔颌面部具有交界性肿瘤性质的良性肿瘤，具有局部侵袭性，是口腔颌面部复发率最高的牙源性肿瘤。因此要切除肿瘤边缘外0.5 cm大小组织。

病例来源：山西医科大学学报