读医学网

【一般资料】

男，99岁

【主诉】

左股颈骨折5 d入院。

【既往史】

高血压及糖尿病史.

【药物过敏史】

无药物过敏史。

【体格检查】

体重62 kg。

BP 190/90 mm Hg，HR 88次/分，节律不整，左肺下野可闻及细小水泡音，心音遥远，节律不齐。

【辅助检查】

Hb 104 g/L，血糖7.9 mmol/L，ALT 86 U/L，AST72 U/L，总胆红素23.1μmol/L，Pa02 75.6 lTlfn Hg，重度混合性通气功能障碍，肺动脉压48mm Hg，EF 55%。

【治疗】

拟行左侧人工双极股骨头置换术。

患者入室后输注复方氯化钠，行右桡动脉穿刺，监测动脉血压，行右颈内静脉穿刺，输液并监测CVP。患者右侧卧位，健肢伸直，患肢稍屈曲，在外周神经刺激器定位下先后行腰丛神经阻滞和骶旁坐骨神经阻滞。

腰丛神经阻滞定位方法（L4法）：患者侧卧位患肢在上，于腰背部画出棘突连线（1号线），再经髂后上棘画棘突连线的平行线（2号线），经髂嵴最高点画两平行线的垂直线（3号线），2号线和3号线的交点为穿刺点（距脊正中线约4 cm），其反应是般四头肌收缩。

骶旁坐骨神经阻滞定位方法：髂后上棘与坐骨结节连线，髂后上棘尾侧6 cm为穿刺点，其运动反应是足背屈或足跖屈。选用100 mm神经刺激针，设置神经刺激器刺激频率2 Hz，波宽0.10 ms，初始刺激强度1 mA，引出需要的运动反应，减小刺激强度至0.2 mA仍有运动反应，0.2 mA以下没有运动反应后，回抽无脑脊液和血液后分别给予1%利多卡因（腰丛神经10ml，骶旁坐骨神经10 ml）和0.4%罗哌卡因（腰丛神经20 ml，骶旁坐骨神经20 ml），髂嵴附近肋下神经以0.125%罗哌卡因10 ml给予阻滞。

给药后20 min阻滞完全，开始手术，切皮前2 min给予瑞芬太尼0.05μg·kg-1·min-1持续静脉输注。术中患者生命体征平稳，术毕安返病房。手术用时90 min。术后随访无麻醉相关并发症。

【讨论】

髋关节由腰、骶丛发出的神经支配。人工双极股骨头置换术切口以股骨大转子尖为中心，全长约14 cm，后外侧切口。沿阔筋膜张肌后缘切开阔筋膜，切开外旋肌群股骨止点，并将肌肉向后拉开，切除髋关节囊及表面韧带，显露股骨颈及股骨头，切口在腰、骶丛神经支配的范围内。

切口的股骨大粗隆以上节段一般由来自T12的肋下神经支配，L1法腰丛神经阻滞有对会出现T12阻滞不全，可在切皮前皮下给予局部侵润，皮肤切开之后一般不会再有痛觉。骶旁坐骨神经阻滞的穿刺点较后路近端坐骨神经阻滞点更接近骶丛神经，臀上神经、臀下神经阻滞的概率更高，从而可能完全阻滞骶丛神经，且穿刺成功率高。

老年患者大多合并有冠心病、高血压、糖尿病、肺功能低下及肺部感染、凝血功能障碍等，对麻醉耐受降低，发生麻醉意外的风险增加，因此气管内麻醉和椎管内麻醉就显得不太适合。

外周神经刺激器定位下的腰丛复合坐骨神经阻滞可取得下肢单侧肢体的完全麻醉，对呼吸、循环影响最小，同时避免了全身麻醉、椎管麻醉对循环呼吸系统的影响，适用于下肢的手术，尤其适用于合并严重系统疾病的高危患者。

腰丛复合骶旁坐骨神经阻滞也存在一些缺点，如需要两点注射、局麻药用量较大，有潜在的局麻药中毒风险等。但对于超高龄患者而言，腰丛联合骶旁坐骨神经阻滞不失为一个可以选择的麻醉方法。

病例来源：临床麻醉学杂志