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【一般资料】

患者，57岁

【主诉】

2008年9月23日以“左足反复肿痛，行走不便2个月”入院。

【现病史】

患者2个月前出现左足背反复肿痛，于本院门诊给予理疗、中药泡浴后红肿好转，但仍有疼痛，8月24日拍摄左足X线片，未见明显异常，疼痛持续，9月8日行MRI扫描，提示左足第三跖骨骨质信号异常，呈日光放射状骨膜反应，考虑恶性肿瘤（图1），9月18日门诊X线片复查示左足第三跖骨部分骨皮质不连，周围有较多骨痂形成，提示不排除疲劳性骨折（图2），拟诊“第三跖骨恶性肿瘤，疲劳性骨折待排”收入院。

【体格检查】

左足轻度红肿，左足背明显压痛，皮肤感觉正常，足趾运动功能正常，不能负重行走。患者无手术及明显外伤史，神志清楚，饮食、睡眠正常，体质量无减轻，大小便正常。入院后即予小腿石膏托固定，2d后症状好转、疼痛减轻。院内会诊追问病史时获悉，患者2个月前跟随医疗队下部队巡诊，因长途步行劳累后出现左足背红肿疼痛，休息后可缓解，远程行走后疼痛加重，病情反复发作。

【诊断要点】

因诊断意见有分歧，特邀请两所医科大学附属医院放射科专家进行影像学会诊，均诊断为恶性肿瘤（尤文氏瘤可能性大）。

【治疗】

由于主流意见诊断为恶性肿瘤，故于9月27日在硬膜外麻醉下行左足第三跖骨肿瘤切除术，术中发现左足第三跖骨新生组织为正常骨组织，跖骨头、跖骨干未见骨折线，未见骨折破坏，无肉芽组织及纤维样、鱼肉样改变，即行克氏针钻孔开窗，骨凿开槽，取骨皮质及髓腔内容物送病理科检查，病理检查结果为骨痂增生。术后诊断：左足第三跖骨疲劳性骨折。患者于伤口愈合后出院，1个月后症状完全消失，恢复工作。

【讨论】

一些良性骨疾患，如疲劳性骨折、愈合期撕脱伤骨折、骨纤维性结构不良、骨化性肌炎等，其影像学特征常与骨肿瘤类似，临床上易发生误诊。疲劳性骨折又称应力性骨折，因长期反复承受重负荷所致，主要发生于下肢，其中又以胫骨中上段及足部第二、三跖骨常见。患者往往没有明确的外伤史，临床症状和疼痛特点通常较为模糊，影像学表现在不同年龄呈现不同的结果，易与骨肿瘤相混淆，误诊后常采取激进的外科手术，有时甚至导致截肢。因此，需高度重视对疲劳性骨折的诊断和鉴别诊断，详细询问病史，综合分析患者的临床表现、影像学特征及病情特点，以提高诊断的准确率，避免不必要的外科手术。

诊断与鉴别诊断

临床上疲劳性骨折需与血源性骨髓炎、骨肿瘤等疾病相鉴别。诊断和鉴别诊断要点包括：

病史和临床表现①骨髓炎：局部持续红肿不易消退；有全身性反应，白细胞计数和中性粒细胞计数增高；通常有感染病史，抗感染治疗有效。②骨肿瘤：肿痛进行性加重，休息或石膏固定后症状未缓解或消除；一般无持续外力或长期积累性损伤史。③疲劳性骨折：大强度活动史（长时间应力作用）是重要的诊断依据之一；局部肿痛反复发作，时轻时重，休息后好转，活动时疼痛，行石膏固定等诊断性治疗后症状可明显缓解；无发热，无全身反应，实验室检查无异常。

影像学特征①血源性骨髓炎：表现为骨质破坏、增生，或有死骨、囊肿。②骨肿瘤：X线片检查提示溶骨性骨质破坏，有明显骨膜反应（呈日光放射状）伴肿瘤骨。③疲劳性骨折：影像学检查示骨膜反应、骨痂增生明显（因损伤和修复交替进行所致）。

对于疲劳性骨折，X线片或CT扫描可显示骨质硬化、骨膜反应、骨痂增生等，但有时并不能直接显示骨折线，因此易误诊为成骨性骨肿瘤或慢性硬化型骨髓炎，尤其是对本病认识不足或缺乏与临床紧密联系的影像科医生，更易出现判断失误的情况。MRI的特征性表现有助于鉴别疲劳性骨折和骨肿瘤、骨髓炎，主要包括：①疲劳性骨折在T2加权影像上表现为平滑、持续的骨膜反应，其表面呈高信号强度；而骨肿瘤或骨髓炎则呈现出不规则或间断的骨膜反应。②疲劳性骨折和骨样骨瘤骨髓中不规则信号不明显，而骨肿瘤及部分骨髓炎患者中不规则信号明显。③疲劳性骨折和骨样骨瘤未有骨外成分。④疲劳性骨折周围软组织几乎没有信号改变，但大部分骨肿瘤和骨髓炎患者在T2加权影像上相邻软组织呈现高信号。

国内学者亦指出，常规T2WI大片状高信号区内见到走行不一的线状或条带状低信号灶贯穿一侧或双侧骨皮质，相应皮质皱摺或连续性中断是诊断骨折的有力证据；周围软组织内无软组织肿块影或肿瘤骨组织等改变，可排除骨肿瘤尤其是恶性骨肿瘤的诊断；而慢性硬化性骨髓炎的增生硬化范围更宽、程度更大、形态更不规则，相应皮质不会皱出现摺或连续性中断。

尽管MRI有助于疲劳性骨折的诊断和鉴别诊断，敏感性较好，但由于其显示病变范围较广泛，因此仍有相当一部分疲劳性骨折无法通过MRI与骨肿瘤相鉴别。Csizy等报道一例将胫骨平台中段疲劳性骨折疑为恶性淋巴瘤或恶性组织细胞瘤的病例，后经活检最终明确诊断，作者分析误诊的原因即是由于疲劳性骨折和骨肿瘤发生早期有相似的影像学表现（包括X线、放射性核素成像、MRI）；Fottner等对22例疑似骨肿瘤的疲劳性骨折病例进行回顾性分析，其中15例加作CT扫描后确诊，2例综合采取数种检查方法后明确诊断，作者认为当MRI再次评估仍不能确诊时，应结合CT扫描和其他检查结果。本病例亦是如此，影像学结果虽指向骨肿瘤，但邻近软组织内未见确切异常肿块影，结合长途步行史和主要临床特点，应可排除骨肿瘤诊断。

误诊原因分析

①对本病认识不足，未详细询问病史，未了解病情发生发展的特点，没有进行全面分析，仅凭影像学结果作出诊断。

②未根据病情特点对可能的假设诊断进行鉴别分析。患者有长途步行的病史，疼痛时好时坏，休息后缓解，行走时疼痛，石膏固定后症状减轻，此均符合疲劳性骨折诊断，并不符合恶性肿瘤的病情特点。两种疾病影像学表现虽类似，都有骨痂形成，呈放射状，但恶性肿瘤主要表现为明显的骨膜反应，而疲劳骨折则以反复应力刺激而形成的多量骨痂增生为主要表现。

③未遵循诊断原则、未按照正确的诊断方法来诊断。诊断时症状、体征和影像学表现必须一致，三者均符合病情方可，此病例在诊断过程中过分依赖影像学结果，在症状、体征和影像学表现未能达成一致的情况下轻率作出判断。正确的诊断方法应是通过寻找诊断依据法、无关诊断排除法和诊断性治疗法等来展开诊断思路，本例病史、疼痛部位、疼痛特点、诊断性治疗结果等均可作为疲劳性骨折的诊断依据，其中休息后好转、运动后疼痛加重、无进行性加重等临床表现也可作为排除恶性肿瘤的有力依据。

总之，本例误诊在于仅凭影像学诊断下结论，忽视了病史和临床表现的重要性；同影异病临床多见，应遵循临床诊断思路的基本流程，进行诊断和鉴别诊断。本例因缺乏对患者疾病的综合分析和思考，以致于对患者施行手术治疗，使患者遭受手术创伤和不必要的痛苦。

病例来源：中国骨科临床与基础研究杂志