读医学网

病历资料

患儿，男。主因双下肢皮疹半个月，腹痛3天入院。主要症状为双下肢、臀部、双上肢斑疹，腕、踝关节肿痛、腹痛、呕吐。

查体：体温：36.9℃，脉搏：80次/分，呼吸：24次/分，血压：120/80mmHg.精神倦怠，双下肢密集分布暗红色斑疹，大小不等，融合成片，臀部、双上肢散在分布斑疹，皮疹对称分布，稍突出皮面，压之不褪色，无痛、痒，疹间皮肤正常。腹肌无紧张，脐周压痛明显，无反跳痛，肝肋下1.5cm,脾肋下1.0cm,质中，边界清。移动性浊音阴性，肠鸣音稍活跃。

初步诊断：过敏性紫癜。

诊疗经过：

入院查血常规：WBC?10.63×10^9/L;RBC?4.36×10^12/L;Hb?135g/L;PLT?461×10^9/L;L?12.7%;N?80.8%.凝血常规示：D-二聚体7.49mg/L?FEU.尿常规：红细胞16个/ul.全程CRP示：超敏C反应蛋白>5mg/L;C反应蛋白21.0mg/L.电图示：窦性心率不齐。予以甲强龙？120mg（10mg/kg）治疗，并予用激素时予常规心电监测。D-二聚体升高，结合过敏性紫癜病史，考虑血管渗出明显，予钙剂、肝素钠减少血管渗出。患儿脐周、剑突下腹痛，考虑为过敏性紫癜所致，不排除并发胰腺炎。尿常规示血尿，不排除紫癜性肾炎。

3d后脐周、剑突下压痛好转，双下肢仍可见红色斑疹。尿四项+红细胞位相：红细胞1-3个/HPF;红细胞位相（总数）2500个/ml;异形红细胞1500个/ml.提示患儿具有肾脏损伤倾向，随着病情进展可能发展为肾炎；予甲强龙10mg/kg治，西咪替丁护胃。

4d后患儿脐周、剑突下无明显压痛，双下肢仍可见红色斑，尿蛋白（24小时）0.032g/24h.激素减量，改为口服美卓乐2mg/kg,考虑单独使用激素效果可能不佳，故加用爱若华抑制炎症反应。

6d后患儿仍有反复脐周痛，阴囊、双手掌及足底出现新皮疹，伴有手掌红肿，双下肢膝关节疼痛。血常规：白细胞计数13.52×10^9/L;血小板计数466×10^9/L;中性粒细胞百分比67.4%;淋巴细胞百分比23.2%.尿常规未见明显异常。患儿皮肤出现新发皮疹，并伴有双侧膝关节疼痛，考虑病情反复，予甲强龙3mg/kg,并予西咪替丁护胃；白细胞增高，不排除肠道感染，予泛生舒复抗感染；患儿手掌红肿明显，考虑血管炎性改变，予潘生丁、肝素钠疏通血管，予钙剂减少渗出。

8d后激素减量。

4周后患儿无发热、腹痛，无恶心呕吐，查体见双下肢陈旧性色素沉着。一般情况可。予以出院。

病例讨论

过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性出血性疾病，以免疫复合物在血管内沉积为主要表现，是儿童中发病率最高的血管炎。临床表现主要为皮肤紫癜、黏膜出血，也可伴有皮疹、关节痛、腹痛及肾脏损害。直接病因往往很难确定，但发病前多有呼吸道感染。此病多有自限性，一般3——6周可自愈，但容易，复发，危害最大的是并发有肾炎。治疗以消除诱因最为根本，药物治疗主要是激素治疗，以及止血、护胃、抗感染等对症治疗。对肾炎或并发膜性、增殖性肾炎，单用激素疗效不佳者，可加用免疫抑制剂。

点评

还是有几个问题：

一：病例讨论贴请规范汇报病例，这个病例缺少一般资料中的年龄！提到肝脏肋下1.5CM、脾脏肋下1CM.这个是否异常是与年龄有关系的。另外，既往史缺如。如果是三岁之内的孩子个人史要交代。辅助检查缺如（当然入院后的检查非常到位）。

二：诊断武断：病例汇报没有任何辅助检查，过敏性紫癜诊断没有疑问，会不会是血小板减少性紫癜？会不会是其它凝血异常性疾病？建议初步诊断：过敏性紫癜？后来的尿检提示：紫癜肾，要补充诊断。另外过敏性紫癜要注明复合型。

三：治疗探讨点：过敏性紫癜可由感染诱发，过敏、高凝贯穿始终。对因治疗之一就是清除感染灶，发病就应该抗组织胺、抗血小板凝聚。资料中一直没有抗组织胺药物。几天之后使用抗菌素、抗凝药物。

四：关于预后：这个孩子的情况告诉我们过敏性紫癜容易反复发作、容易导致肾损，目前虽然出院，一定要告诉家长定期复查小便、避开可能的过敏因素、坚持治疗。

病例来源：爱爱医论坛