发布时间:2014-05-15 10:19 类别:皮肤性病科病例 标签:患者 触及 叩击 双手 系统性红红斑狼疮 来源:爱爱医论坛
【一般资料】
女,45岁,***人。
【主诉】
双手肿痛伴乏力一月余
【现病史】
患者一月余前无明显诱因出现双手肿胀、疼痛,关节活动受限,无明显晨僵,伴全身乏力,有双手遇冷后变白发紫,来我院门诊查血沉50mm/H,类风湿因子及ASO正常。建议患者住院,患者拒绝。一周前再次来我院查自身抗体谱示抗ANA、抗SSA、抗Sm抗体阳性。今为进一步诊治收住入院。病程中患者无畏寒发热,无胸闷气急,无口腔溃疡,稍有口干,无进食哽咽,无龋齿,无关节痛,无返酸嗳气,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,食纳一般,大小便正常。
【既往史】
有高血压、高血脂病史三年,自服苯磺酸氢氯地平5mgqd,阿托伐他汀10mgqd。有卵巢囊肿手术史三年。否认药物过敏史。
【体格检查】
T 37.2℃ P 78 次/分 R 19 次/分 BP 150/89 mmHg。神志清醒,发育正常,营养良好,慢性病面容,体型适中,步入病房,自主体位,对答切题,查体合作。皮肤粘膜无黄染,无肝掌,无蜘蛛痣,无贫血貌。全身浅表淋巴结无肿大。无巩膜黄染,口唇红润。颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征未做,双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清,未及干啰音、湿啰音。心率68次/分,心律齐,无病理性杂音。腹壁柔软,无压痛,无反跳痛,肝肋下未触及,脾肋下未触及,未触及腹部包块。无肝区叩击痛,无肾区叩击痛。双手肿胀,皮温低,皮肤发紫,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。
【请教】
诊断和鉴别诊断 下一步诊治?
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