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高频电刀和超声刀在腹腔镜下宫颈癌手术中的应用价值研究 作者：佚名 来源：中国实用妇科与产科杂志 日期：2017-05-31  近年来，随着医疗技术及腹腔镜设备的发展，随之许多适合镜下切割和止血的手术器械也在不断改进，目前，超声刀在腹腔镜下宫颈癌手术中已得到广泛的应用，并得到业内专家的一致认可。而对于应用最普遍的高频电刀来完成腹腔镜下根治性子宫切除及淋巴结切除，受到不少同行的质疑。基于此，现将我院自2006年11月至2015年8月将高频电刀和超声刀在腹腔镜下根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除及(或)腹主动脉旁淋巴结切除中的应用比较报道如下。

 近年来，随着医疗技术及腹腔镜设备的发展，随之许多适合镜下切割和止血的手术器械也在不断改进，目前，超声刀在腹腔镜下宫颈癌手术中已得到广泛的应用，并得到业内专家的一致认可。而对于应用最普遍的高频电刀来完成腹腔镜下根治性子宫切除及淋巴结切除，受到不少同行的质疑。基于此，现将我院自2006年11月至2015年8月将高频电刀和超声刀在腹腔镜下根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除及(或)腹主动脉旁淋巴结切除中的应用比较报道如下。

1资料与方法

 1.1研究对象

 回顾性分析自2006年11月至2015年8月在我院妇科因宫颈癌应用高频电刀行腹腔镜下根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除及(或)腹主动脉旁淋巴结切除术共278例作为研究组，选择我院妇科因宫颈癌应用超声刀行相同术式共252例作为对照组。按照国际妇产科联盟(FIGO)1995年的临床分期标准，由2～3位高年资的教授通过妇科检查确定入组病例，将肿瘤的临床分期为ⅠA2～ⅡA期。其中ⅠB2和ⅡA期患者行腹主动脉旁淋巴结切除术，两组患者术前均行活检病理证实。两组患者的年龄、临床分期及组织学类型的差异均无统计学意义(P 0.05)。

 1.2手术设备、器械及测量工具

 德国STORZ腹腔镜系列产品;冲洗泵;康美高频电刀;强生公司超声刀，单极电钩，无损伤抓钳，剪刀，举宫器，举宫杯等基本器械;小型电子秤最大的称量2kg，允许的误差范围(2000 3)g，分度值1g];国产500mL、100mL量杯各1个;秒表。

 1.3手术方法

 1.3.1术前准备

 术前阴道、肠道准备3d，术前1d备皮及清洗脐部。

 1.3.2麻醉方法

 两组患者均采用气管插管静脉复合麻醉。

 1.3.3体位及穿刺孔选择

 麻醉成功后取头低臀高的改良膀胱截石位，常规消毒腹部及会阴部皮肤后铺无菌单，置导尿管保留开放。消毒阴道,放置举宫器。于脐上3~4cm处行长约1cm横形切口，10mm套管针(Trocar)穿刺进入腹腔，注入CO2气体，建立气腹至腹内压升至12mmHg，置入光学视管。镜下监视于左侧髂前上棘边缘处置入5mm第2套管针，于两孔中间偏外上方约1.5cm处置入10mm第3套管针，在右侧与左侧对应处置入5mm第4及第5套管针。常规环视腹腔,检查肝、胆、膈肌、胃及肠管表面。

 1.3.4手术步骤

 1.3.4.1研究组

 (1)盆腔淋巴结切除术:充分暴露手术部位，沿髂外动脉走行向上用单极电钩电凝打开侧腹膜至髂总动脉分叉处以上3cm水平为上界，向下外达旋髂深静脉横跨髂外动脉处为下界。游离出髂内动脉前干及其终末支，以其为基准将右侧盆腔划分出内、外两个区，内侧区行根治性子宫切除术，外侧区行淋巴结切除术。在髂外动脉和髂内动脉前干间围成闭孔间隙显露闭孔神经，此时需切除的盆腔淋巴结的轮廓已经清晰可见。充分暴露切除部位后，先用组织钳钳夹牵拉淋巴结，单极电钩插入血管与淋巴脂肪组织的缝隙，沿髂总动脉旁自上向下电凝切除髂外组淋巴结,向下时至输尿管横跨处由其后方穿过，继续向下切除腹股沟深淋巴结。然后翻转下来，单极电钩由下而上往回电凝分离并切除髂内动脉与髂外静脉之间的髂内组淋巴结至髂内外动脉分叉处，最后切除闭孔淋巴结，切除的顺序呈反 Z 字形，完整彻底切除整块淋巴结。(2)腹主动脉旁淋巴结切除术:单极电钩沿腹主动脉走形打开后腹膜及动静脉鞘，暴露双侧髂总动脉及腹主动脉分叉，向上达肠系膜下动脉分叉处，充分暴露后，钳夹淋巴结，单极电钩插到血管与淋巴脂肪组织间隙，电钩上挑，使被切断组织保持一定的张力，切除腹主动脉及下腔静脉表面的淋巴结组织，在切除淋巴结时，如遇到小静脉分支，远离小静脉根部电凝离断。而后与盆腔淋巴结切除相连续。(3)根治性子宫切除术:于腹股沟管内口处凝切圆韧带，向上沿盆壁打开后腹膜暴露骨盆漏斗韧带，高位凝切(年轻宫颈癌患者需保留卵巢者切断固有韧带和输卵管峡部)，打开阔韧带前后叶，打开膀胱子宫腹膜反折，分离膀胱宫颈间隙，下推膀胱至子宫颈外口水平下3～4cm。游离膀胱侧间隙。自髂内动脉发出子宫动脉处向内侧游离至与同侧输尿管交叉处，由后腹膜表面游离输尿管至该处，自子宫动脉的起始处凝断子宫动脉，并向内侧牵拉暴露 隧道口 ，双极电凝 隧道 顶端组织，并切断打开隧道前叶，继续电凝输尿管后方疏松组织，打开 隧道 后叶，并将输尿管完全由宫旁游离推开。分离子宫直肠间隙，下推直肠，距宫颈3～4cm处切断双侧骶韧带，由近盆壁处向下切断主韧带，切断子宫深静脉后向内侧转向切至阴道旁。环切阴道(长度 3cm)。经阴道取出子宫及各组淋巴结。缝合阴道，留置引流管。

 1.3.4.2对照组

 对照组应用超声刀完成淋巴结切除和根治性子宫切除，超声刀手术切除淋巴结操作步骤同高频电刀，处理骨盆漏斗韧带及子宫动脉等稍粗大的血管时，先用双极钳电凝后再用超声刀切断。

 1.4术中、术后的观察指标

 记录术中淋巴结切除时间、淋巴结切除个数、根治性子宫切除时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院天数、术后拔除尿管时间、术后拔除引流管时间及并发症的情况。

 1.5数据统计与分析

 采用SPSS13.0统计软件进行数据处理，结果以均数 标准差表示，计量资料组间差异采用两独立样本t检验或方差分析。计数资料采用 2检验。以P 0.05为差异具有统计学意义。

2结果

 两组均成功完成手术，无中转开腹手术。

 2.1两组术中、术后观测指标比较

 两组盆腔淋巴结切除术个数、时间，腹主淋巴结切除个数、时间以及术中出血量比较差异均无统计学意义。两组根治性子宫切除时间，切除主韧带、骶韧带及阴道长度，以及术后拔除尿管时间(术后检测残余尿，尿量小于100mL时拔除尿管)比较差异无统计学意义。两组术后引流管拔除时间、术后排气时间以及住院天数比较差异无统计学意义。

 2.2术中、术后并发症

 研究组及对照组并发症发生率分别为20.14%和16.27%，差异无统计学意义(P 0.05)。电刀组中血管损伤7例，其中下腔静脉小分支损伤5例，髂外动脉损伤2例，均在术中修补成功。输尿管损伤8例，其中术中损伤2例，均在术中腹腔镜下修补，术后输尿管漏6例，再次行输尿管膀胱植入术，术中置DJ管，术后3个月拔出。膀胱损伤4例，其中术中损伤3例，术中行膀胱修补术，膀胱阴道瘘1例，保留尿管3个月后行膀胱修补术。肠管损伤1例，患者腹腔粘连严重，分离粘连时造成损伤，术中行修补术;术后淋巴囊肿32例，术后肠梗阻4例，均经保守治疗后好转。

3讨论

 3.1两种手术器械淋巴结切除术中比较

 通过两组手术器械术中、术后情况以及并发症的比较，手术效果无差异，高频电刀完成腹腔镜下淋巴结切除及根治性子宫切除是可行的。高频电刀在腹腔镜下宫颈癌手术中的总手术时间和淋巴结切除时间、术中出血和切除淋巴结数量与国内文献报道的运用超声刀、PK刀手术效果相当,与李艳等报道的腹腔镜广泛子宫切除和盆腔淋巴结切除术比较淋巴结切除的数量、手术并发症发生率相近。

 3.2应用两种手术器械的体会

 本研究发现，电刀组与超声刀组淋巴结切除术个数、术中出血量比较无差异，与梁志清等报道超声刀切除淋巴结数量、出血量比较无明显差异，与刘超霞等报道中应用超声刀切除淋巴结个数及出血量均优于电刀的结果不符，本研究显示单极电钩切除淋巴结与超声刀具有相同的效果。总结应用单极电钩特点如下：(1)单极电钩更小巧、灵活。在切除闭孔的淋巴结时，解剖的限制，视野暴露有限，超声刀在此处操作显得笨重，不够灵活。而单极电钩小巧灵活，在小空间随意变换角度，避开重要脏器，切除的淋巴结更干净。(2)单极电钩学习曲线短。超声刀在切割止血时要注意组织张力、刀面的选择、工作档位及手柄的抓持力。而单极单钩术前调好工作档位，术中需要凝切时，控制好组织的张力，只需踩一下脚踏就可以。故使用超声刀的学习曲线长，使用技巧不易掌握，与文献报道一致。而单极电钩使用简单，学习曲线短，适用于还没有超声刀的医院。(3)单极电钩更经济、耐用：超声刀价格昂贵，很多医院没有能力配备，且刀头易磨损，使用 寿命 短，而单极电钩绝大多数医院均有配备，在绝缘效果没问题的情况下均可以使用，为医院节省了资源，同时也大大减少了患者的经济负担。

 应用单极电钩的体会:(1)术中单极电钩使用强力电凝的方式，既能止血，又达到切割组织的目的。(2)电凝的方式采用鼓点式电凝，每次电凝时间小于3s，能达到较好的止血效果，热损伤也最小。(3)电凝切断组织时，要保持组织一定的张力。(4)电钩操作时挑起组织，使组织与周围的脏器有一定距离，减少热损伤。

 本研究中通过使用两种手术器械根治性子宫切除术中比较,发现泌尿器损伤所占比例高，对于泌尿器损伤的原因如输尿管的游离过多缺血，解剖变异，术中出血盲目电凝等,在文献中也提到了热损伤，其中输尿管损伤术中多难以发现，术后常需二次手术修复，不仅给患者带来极大的身心痛苦，给医生带来巨大的心理压力，也易于产生医疗纠纷。本研究中两组输尿管损伤的部位均位于输尿管隧道段及膀胱入口处，比较无明显差异，与Song等报道输尿管损伤发生率为0.27%～2.20%相当，但研究组比例较对照组升高，考虑原因在于两种器械的工作原理不同，超声刀将电能转化成机械能，产热少，损伤小。高频电刀通过电极产生的高频高压电流与肌体接触时对组织进行加热，实现对肌体组织的分离和凝固，文献报道高频电刀的电凝范围广，易引起邻近重要组织的损伤。而超声刀凝固切割部位的组织温度低于80℃，远小于电刀，并且产生的烟雾少，更适合在重要的血管及脏器组织周围精确地切割止血，对周围组织热损伤小，超声刀更适用于根治性子宫切除中输尿管的游离，对输尿管热损伤小。

 并发症:研究组及对照组并发症发生率分别为20.14%和16.27%，差异无显著性(P 0.05)，其中血管、肠管、输尿管、膀胱损伤发生率研究组均高于对照组。高频电刀操作时瞬间高温，在重要脏器或血管旁凝切时，容易造成周围脏器的热损伤。高频电刀操作时易产生烟雾影响视野，易造成损伤。

 我院自2006年开展腹腔镜下宫颈癌手术，大部分并发症发生在开展的初期，随着术者手术技巧的提高，手术器械的熟练应用，解剖部位的熟悉，团队配合的不断完善，并发症明显减少。本研究显示，两种手术器械手术效果相当，如果能够善加应用高频电刀的单极电钩，在淋巴结切除术中具有操作方便，学习曲线短、经济、耐用的优点，尤其适用于新开展腹腔镜下淋巴结切除还没有超声刀的医院。虽然，在超声刀在根治性子宫切除术中更加安全，副损伤发生率低，但如能够灵活善加应用电刀，能够取得同样的效果。(参考问下略)

 来源：《中国实用妇科与产科杂志》，2017，32(4)：390-394