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靶向药大战全脑放疗的“停火协议”还是又一个“战书”？肺癌多发脑转移了到底谁先用| JAMA临床证据概要 作者：佚名 来源：医脉通 日期：2017-05-26  2017年5月18日，JAMA子刊上发表了关于EGFR突变或ALK+非小细胞肺癌（NSCLC）多发脑转移患者是否可以一线行TKI治疗，暂缓全脑放疗（WBRT）的使用问题的证据更新，如下是全文内容。

 2017年5月18日，JAMA子刊上发表了关于EGFR突变或ALK+非小细胞肺癌(NSCLC)多发脑转移患者是否可以一线行TKI治疗，暂缓全脑放疗(WBRT)的使用问题的证据更新，如下是全文内容。

 临床问题：可行靶向药治疗的多发脑转移非小细胞肺癌(NSCLC)患者需要先行全脑放疗(WBRT)吗?

 临床应用：对于EGFR突变或ALK+的多发脑转移NSCLC患者来说，现在有可能存活时间更长。通过对靶向药物的应用，全脑放疗可以延迟，不率先使用，从而降低可能影响生活质量的毒性。

背景介绍

 EGFR突变和ALK+的NSCLC患者有 70%的风险出现脑转移。最近，NSCLC脑转移患者的分级预后评估(GPA)做出了重要更新，提示EGFR和ALK突变患者的预后更好。

 根据这项更新，年龄较小，PS评分较好，EGFR或ALK阳性的患者的中位总生存时间可以高达26个月。

对于这些具有较长预期生存的、可应用多线TKI控制病情的患者来说，率先进行WBRT的做法的必要性需要重新进行评估。

研究总结

 一项中国研究对于至少有3个脑转移病灶的EGFR+ NSCLC患者率先应用TKI的有效性与安全性进行了评估。

 患者被随机分配在埃克替尼和WBRT序贯化疗组。结果显示，埃克替尼组与WBRT两组的无进展生存(PFS)分别为10个月和4.8个月，中枢神经系统反应率(CNS RR)为67%和41%，二者总生存期无明显差异。

该研究表明，对于既往未接受过TKI治疗，EGFR突变的NSCLC多发脑转移患者来说，一线可以先应用TKI，WBRT可以安全地暂缓。

 在厄洛替尼治疗脑转移患者的临床研究中，也可以看见相同的成功。

 并且，近期的试验表明，对于三代TKI奥希替尼来说，其能对既往EGFR TKI耐药的患者的中枢神经系统病灶进一步有效控制。

在奥希替尼和化疗对比治疗EGFR T790M突变的患者的Ⅲ期临床试验表明，奥希替尼的PFS更长，并且在34%脑转移患者中也有相同的趋势。

 对于ALK+的NSCLC患者来说，脑转移患者的管理是很大的挑战，因为克唑替尼治疗进展时，脑为常见的转移部位。

 FDA批准了ceritinib和alectinib对于克唑替尼进展后的治疗，并且这两种ALK TKI均提升了患者的中枢神经系统肿瘤的控制能力。

 最近发表ASCEND-4研究将ceritinib和化疗一线治疗ALK+的NSCLC进行了对比，允许脑转移和非脑转移患者入组。

 结果表明，色瑞替尼的PFS和RR均高于化疗，并且在脑转移组有相同趋势。

色瑞替尼的CNS RR达到了73%，24周的PFS高达86%。

 J-ALEX为一项克唑替尼和艾乐替尼治疗既往未接受过TKI治疗的ALK+NSCLC患者的头对头试验，研究表明艾乐替尼的PFS胜出。

 入组脑转移患者的PFS获益也十分明显(HR, 0.08)。(注：J-ALEX意为日本-ALEX，欧美的ALEX试验的结果将于即将召开的ASCO 2017年会上做报告)

讨论

埃克替尼的研究和色瑞替尼、艾乐替尼的亚组分析表明，对于既往未接受过TKI治疗，有相应基因突变的NSCLC的脑转移患者，可以应用TKI替换全脑放疗，减小放疗潜在的毒性。

局限性

 只有埃克替尼的试验纳入了多发脑转移患者，并且允许了行TKI不行全脑放疗的PFS的意向治疗分析。

 ALK TKI的研究必须进行进一步的亚组分析。但是，高达72%的CNS RR和PFS的HR数据也证明了色瑞替尼和艾乐替尼在中枢神经系统中的有效性。

与现有指南的对比

 根据现有NCCN指南，脑转移的初始治疗方案不会根据基因表达结果进行区分;

 欧洲的指南表明，在无症状的脑转移患者中，可以暂缓全脑放疗。

需要未来研究的领域

 将患者随机纳入全脑放疗和不接受全脑放疗组十分困难。但是，关于TKI和全脑对比的有效性和安全性相关的前瞻性研究是非常有价值的，以便进一步确定EGFR突变或ALK+的NSCLC脑转移患者是否可以不行全脑放疗。

该文参考文献：

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