读医学网

 1994年发表的4S研究奠定了他汀类药物作为动脉硬化性心血管疾病(ASCVD)防治的基石地位。他汀类药物种类繁多，规格各异，如何在复杂的临床情况中合理选择用药，以获得最大的获益风险比是临床医生面临的问题。除了指南给出建议，中国中医科学院望京医院霍艳明、孙伟教授从5个不同角度进一步解读关于他汀的个体化用药选择。

 1994年发表的4S研究奠定了他汀类药物作为动脉硬化性心血管疾病(ASCVD)防治的基石地位。他汀类药物种类繁多，规格各异，如何在复杂的临床情况中合理选择用药，以获得最大的获益风险比是临床医生面临的问题。除了指南给出建议，中国中医科学院望京医院霍艳明、孙伟教授从5个不同角度进一步解读关于他汀的个体化用药选择。

 按照心血管疾病危险分层选择

 尽管各个国家的血脂指南在心血管疾病危险度分层中危险因素的规定上不尽相同，但均一致将危险度分为低危、中危、高危、极高危四个水平段来进行判定，多数指南还规定了各水平段相应的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)靶目标值。作为临床医生在使用他汀类药物前应明确患者危险度的分层、目前的LDL-C值及LDL-C的靶目标值，从而计算出LDL-C需降低的幅度，据此来选择他汀的种类和剂量。因为他汀类药物存在的6%现象，所以他汀类药物种类的选择更为重要，在同等剂量下，常用他汀类药物降低LDL-C的强度排位如下：匹伐他汀 瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀。

 关于LDL-C不高的高危患者

 大量的研究证实，他汀类药物对心血管高危人群，无论LDL-C水平如何均可有效改善终点事件，究其原因，除有效降脂外，还和其调脂以外的其他疗效，如抗动脉粥样硬化、稳定斑块的作用等密不可分，因此，对于LDL-C不高的ASCVD患者也应积极使用他汀类药物，目前已有他汀类药物拥有了降脂以外的独立适应证，如：立普妥可用于冠心病的人群。

 关于伴随用药

 他汀类药物与其他药物之间的相互作用也是他汀类药物选择中需要着重考虑的内容，如西咪替丁、氟西汀、胺碘酮、吉非贝齐、非诺贝特、环孢霉素、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素及烟酸等，这些药物因与他汀类药物有着共同的代谢途径，从而可发生相互作用，增加不良反应的发生。因此，在调脂方案制定之前应仔细询问患者的既往病史和用药史，合理选择他汀。如服用氟康唑或酮康唑的患者可选用瑞舒伐他汀，服用红霉素者可选用普伐他汀、氟伐他汀或瑞舒伐他汀;有研究表明华法林与普伐他汀40 mg同时服用对凝血酶原时间不会产生影响，因此，服用华法林者可将普伐他汀作为选择。

 根据临床情况选择

 合并肝功能异常 0.5～2%的患者应用他汀类药物后出现肝酶增高，且呈剂量依赖性，停药或减少他汀类药物剂量后可使升高的肝酶回落。研究表明，对存在非酒精性脂肪肝(NAFLD)造成肝功能异常的患者，使用他汀在降低心血管事件风险的同时还可改善肝功能指标，因此，对于合并肝酶升高的NAFLD、稳定性乙肝及丙肝患者，他汀类药物并非禁忌证。对于肝功能轻度异常的患者，在品种选择上可选用肝、肾双通道排泄药物，如普伐他汀等，用药期间应定期进行肝功能(AST、ALT)和肌酸激酶(CK)检测，若AST、ALT升高大于正常上限3倍以上或CK大于正常上限5倍以上，应立即停药，并追踪观察直至这些指标恢复正常;如AST、ALT升高小于正常上限3倍或CK小于正常上限5倍，他汀类药物应减量使用。

 合并肾功能异常 慢性肾脏病(CKD)是冠心病的等危症，CKD患者伴有很高的心血管事件的发生率。虽然尚无证据证明CKD患者应用他汀类药物可以改善终点事件，但确有资料表明他汀类药物可以延缓肾功能恶化，减少蛋白尿的排出。所以多个指南都推荐CKD患者使用他汀类药物作为常规治疗，在肾小球滤过率(eGFR)G1～2期的患者他汀无需减量，但eGFR G3～4期的中重度肾功能异常，包括透析及肾移植患者，则大多数他汀均需减低剂量，由于阿托伐他汀及其代谢产物主要通过肝脏及胆汁排泄，肾脏排泄很低，所以在中重度肾功能异常的患者中使用无需减量，考虑作为合并肾功能异常患者首选。

 关于老年患者的他汀选择

 老年人群是他汀类药物不良反应发生的高危人群，应充分考虑降脂治疗利弊的基础上，积极、稳妥地选择合理的降脂药物。鉴于普伐他汀在PROSPER试验中(70～82岁的男性患者)的安全性评价，老年人推荐首选普伐他汀。