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蛛网膜下腔出血与腰穿损伤出血的鉴别
发布时间：2017-05-09 08:59 类别：医学前沿资讯 标签：蛛网膜 出血 来源：未知
关于蛛网膜下腔出血，之前邱树卫医生写过一篇文章，《CT阴性的蛛网膜下腔出血，别过早放弃追因》，里面提到“头颅CT阴性，而临床高度怀疑SAH，则需行腰穿脑脊液检查”，国内外指南也都是这么推荐。
关于蛛网膜下腔出血，之前邱树卫医生写过一篇文章，《CT阴性的蛛网膜下腔出血，别过早放弃追因》，里面提到 头颅CT阴性，而临床高度怀疑SAH，则需行腰穿脑脊液检查 ，国内外指南也都是这么推荐。 对于我等年资尚浅的神经内科医生，还有些问题需要解决。做了腰穿后脑脊液结果如何分析呢?据文献报道，10%～30%行腰穿检查的患者会出现腰穿损伤出血，那么如果出现血性脑脊液，如何鉴别是蛛网膜下腔出血还是腰穿损伤出血呢?查了查文献，把蛛网膜下腔出血与腰穿损伤出血脑脊液的鉴别了解了一下，写出来跟大家分享。 查到的文献里面，有一篇于2002年发表在The Journal of Emergency Medicine上，里面总结了一些鉴别要点，翻译一下给大家看看。 注释：表中ABC都是建议常规进行；D不建议常规进行，经常没有用；E不建议常规进行，对某些病例可能有用。 下面对表格中常用的鉴别点粗略展开说一下。
颅内压升高
有研究表明，60%的蛛网膜下腔出血患者颅内压升高( 200 mm H2O)，所以颅内压升高合并血性脑脊液提示蛛网膜下腔出血的可能。
3管试验及红细胞数量
3管试验大家都很熟悉，按1、2、3的顺序分别取3管脑脊液，观察其颜色的变化。更精确的做法是对比这3管脑脊液的红细胞数量，如果是穿刺出血，其红细胞数量应该逐渐减少。
但是这个方法被认为是不可靠的，因为很多研究发现，在蛛网膜下腔出血的患者中，这种现象也可能出现。有的学者认为用第1管与最后1管脑脊液中红细胞数量减少的百分比作为鉴别点更可靠(有的研究认为减少的百分比应 30%，有的认为 63%)，不过这个理论需要更多的研究数据来支持。
白细胞数量
蛛网膜下腔出血及穿刺损伤都可以引起脑脊液中白细胞数量增加，如果是穿刺损伤引起，白细胞与红细胞的比例和外周血的比例相同。如果是蛛网膜下腔出血，随着红细胞溶解，其代谢产物引起脑膜炎症反应，白细胞与红细胞比例会升高。
脑脊液黄变
红细胞进入脑脊液后，很快就会发生溶解，其代谢产物如下图：
胆红素需要在体内的酶的催化下才能生成，如果脑脊液中出现胆红素(黄色)，我们就可以推断这是在腰穿前产生的。红细胞进入脑脊液后，大概2～4小时就可以检测出黄变(12小时检出率更高)，而且可以持续2～4周。
所以，对于怀疑蛛网膜下腔出血的患者，脑脊液应立即送检并离心，取其上清液检查是否出现黄变。目前主要的方法是肉眼观察，将离心后的上清液装于试管中，取另一试管装透明清水做对比，在白色背景下(例如白纸)多角度进行观察，如果发现黄变提示蛛网膜下腔出血可能。
利用脑脊液黄变来鉴别蛛网膜下腔出血或穿刺损伤有几点要注意：
?1. 如果在患者出血2小时内行腰穿检查，脑脊液可能不会出现黄变;
?2. 红细胞溶解后的代谢产物氧合血红蛋白可以在体内或体外生成，如果浓度较低，也会呈现黄色，对脑脊液黄变的判定产生干扰，所以做完腰穿后脑脊液得及时送检(红细胞溶解代谢需要一定的时间，如果脑脊液中的红细胞是腰穿损伤引起，及时送检的话，红细胞代谢产物相对少，干扰也少);
?3. 脑脊液中蛋白含量高、血清胆红素水平升高也可以引起脑脊液黄变。
有些文献以及指南建议使用分光光度法来检测脑脊液黄变，认为这种方法比肉眼观察更可靠，但也有学者认为虽然其敏感性更高，但是特异性低。
血块形成
穿刺损伤引起的出血，如果进入脑脊液中的红细胞数量足够多的话，将会出现血凝块，但是需要样本中的红细胞数量大于200,000才会出现。蛛网膜下腔出血，由于去纤维作用不会在脑脊液中出现血凝块(同腹腔脏器出血不凝一样的机理)。
D-二聚体
有些研究认为，脑脊液中D-二聚体水平可作为蛛网膜下腔出血与腰穿损伤出血的鉴别点，但是假阳性、假阴性例数多，不可靠，需要更多的研究。
至于皱缩红细胞、红细胞吞噬细胞，现在认为对于鉴别蛛网膜下腔出血与腰穿损伤出血没有用处。
在蛛网膜下腔出血与腰穿损伤出血的鉴别方面，上文提到的这些脑脊液鉴别点得结合临床综合起来判断，没有哪一项能100%确诊或者排除蛛网膜下腔出血，必要时还是得进一步完善其它检查，可参见邱树卫医生写的《CT阴性的蛛网膜下腔出血，别过早放弃追因》。
2015 年BMJ发表了一篇文献，报告了一个大型前瞻性研究(共有1739例患者纳入研究)，其研究结果认为：对怀疑蛛网膜下腔出血的患者，收集4管脑脊液，任意一管中未见黄变且第4管脑脊液 RBC 2000 106/L ，可排除蛛网膜下腔出血。
参考文献：
1. Shah KH, Edlow JA. Distinguishing traumatic lumbar puncture from true subarachnoid hemorrhage. J Emerg Med. 2002 Jul;23(1):67-74.
2. 中华医学会神经医学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组：中国蛛网膜下腔出血诊治指南 2015. 中华神经科杂志 2016，49(03)：182-191
3. Gorchynski J, Oman J, Newton T. Interpretation of traumatic lumbar punctures in the setting of possible subarachnoid hemorrhage: who can be safely discharged? [J]. Western Journal of Emergency Medicine, 2007, 8(1).
4. https://www.uptodate.com
5. UK National External Quality Assessment Scheme for Immunochemistry Working Group. National guidelines for analysis of cerebrospinal fluid for bilirubin in suspected subarachnoid haemorrhage. Ann Clin Biochem. 2003 Sep;40(Pt 5): 481-8.
6. Perry JJ, Alyahya B, Sivilotti ML, Bullard MJ, Emond M, Sutherland J, Worster A, Hohl C, Lee JS, Eisenhauer MA et al: Differentiation between traumatic tap and aneurysmal subarachnoid hemorrhage: prospective cohort study. BMJ 2015, 350:h568
7. Gorchynski J, Oman J, Newton T. Interpretation of traumatic lumbar punctures in the setting of possible subarachnoid hemorrhage: who can be safely discharged? Cal J Emerg Med. 2007 Feb;8(1):3-7.
关于蛛网膜下腔出血，之前邱树卫医生写过一篇文章，《CT阴性的蛛网膜下腔出血，别过早放弃追因》，里面提到 头颅CT阴性，而临床高度怀疑SAH，则需行腰穿脑脊液检查 ，国内外指南也都是这么推荐。 对于我等年资尚浅的神经内科医生，还有些问题需要解决。做了腰穿后脑脊液结果如何分析呢?据文献报道，10%～30%行腰穿检查的患者会出现腰穿损伤出血，那么如果出现血性脑脊液，如何鉴别是蛛网膜下腔出血还是腰穿损伤出血呢?查了查文献，把蛛网膜下腔出血与腰穿损伤出血脑脊液的鉴别了解了一下，写出来跟大家分享。 查到的文献里面，有一篇于2002年发表在The Journal of Emergency Medicine上，里面总结了一些鉴别要点，翻译一下给大家看看。 注释：表中ABC都是建议常规进行；D不建议常规进行，经常没有用；E不建议常规进行，对某些病例可能有用。 下面对表格中常用的鉴别点粗略展开说一下。
颅内压升高
有研究表明，60%的蛛网膜下腔出血患者颅内压升高( 200 mm H2O)，所以颅内压升高合并血性脑脊液提示蛛网膜下腔出血的可能。
3管试验及红细胞数量
3管试验大家都很熟悉，按1、2、3的顺序分别取3管脑脊液，观察其颜色的变化。更精确的做法是对比这3管脑脊液的红细胞数量，如果是穿刺出血，其红细胞数量应该逐渐减少。
但是这个方法被认为是不可靠的，因为很多研究发现，在蛛网膜下腔出血的患者中，这种现象也可能出现。有的学者认为用第1管与最后1管脑脊液中红细胞数量减少的百分比作为鉴别点更可靠(有的研究认为减少的百分比应 30%，有的认为 63%)，不过这个理论需要更多的研究数据来支持。
白细胞数量
蛛网膜下腔出血及穿刺损伤都可以引起脑脊液中白细胞数量增加，如果是穿刺损伤引起，白细胞与红细胞的比例和外周血的比例相同。如果是蛛网膜下腔出血，随着红细胞溶解，其代谢产物引起脑膜炎症反应，白细胞与红细胞比例会升高。
脑脊液黄变
红细胞进入脑脊液后，很快就会发生溶解，其代谢产物如下图：
胆红素需要在体内的酶的催化下才能生成，如果脑脊液中出现胆红素(黄色)，我们就可以推断这是在腰穿前产生的。红细胞进入脑脊液后，大概2～4小时就可以检测出黄变(12小时检出率更高)，而且可以持续2～4周。
所以，对于怀疑蛛网膜下腔出血的患者，脑脊液应立即送检并离心，取其上清液检查是否出现黄变。目前主要的方法是肉眼观察，将离心后的上清液装于试管中，取另一试管装透明清水做对比，在白色背景下(例如白纸)多角度进行观察，如果发现黄变提示蛛网膜下腔出血可能。
利用脑脊液黄变来鉴别蛛网膜下腔出血或穿刺损伤有几点要注意：
?1. 如果在患者出血2小时内行腰穿检查，脑脊液可能不会出现黄变;
?2. 红细胞溶解后的代谢产物氧合血红蛋白可以在体内或体外生成，如果浓度较低，也会呈现黄色，对脑脊液黄变的判定产生干扰，所以做完腰穿后脑脊液得及时送检(红细胞溶解代谢需要一定的时间，如果脑脊液中的红细胞是腰穿损伤引起，及时送检的话，红细胞代谢产物相对少，干扰也少);
?3. 脑脊液中蛋白含量高、血清胆红素水平升高也可以引起脑脊液黄变。
有些文献以及指南建议使用分光光度法来检测脑脊液黄变，认为这种方法比肉眼观察更可靠，但也有学者认为虽然其敏感性更高，但是特异性低。
血块形成
穿刺损伤引起的出血，如果进入脑脊液中的红细胞数量足够多的话，将会出现血凝块，但是需要样本中的红细胞数量大于200,000才会出现。蛛网膜下腔出血，由于去纤维作用不会在脑脊液中出现血凝块(同腹腔脏器出血不凝一样的机理)。
D-二聚体
有些研究认为，脑脊液中D-二聚体水平可作为蛛网膜下腔出血与腰穿损伤出血的鉴别点，但是假阳性、假阴性例数多，不可靠，需要更多的研究。
至于皱缩红细胞、红细胞吞噬细胞，现在认为对于鉴别蛛网膜下腔出血与腰穿损伤出血没有用处。
在蛛网膜下腔出血与腰穿损伤出血的鉴别方面，上文提到的这些脑脊液鉴别点得结合临床综合起来判断，没有哪一项能100%确诊或者排除蛛网膜下腔出血，必要时还是得进一步完善其它检查，可参见邱树卫医生写的《CT阴性的蛛网膜下腔出血，别过早放弃追因》。
2015 年BMJ发表了一篇文献，报告了一个大型前瞻性研究(共有1739例患者纳入研究)，其研究结果认为：对怀疑蛛网膜下腔出血的患者，收集4管脑脊液，任意一管中未见黄变且第4管脑脊液 RBC 2000 106/L ，可排除蛛网膜下腔出血。
参考文献：
1. Shah KH, Edlow JA. Distinguishing traumatic lumbar puncture from true subarachnoid hemorrhage. J Emerg Med. 2002 Jul;23(1):67-74.
2. 中华医学会神经医学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组：中国蛛网膜下腔出血诊治指南 2015. 中华神经科杂志 2016，49(03)：182-191
3. Gorchynski J, Oman J, Newton T. Interpretation of traumatic lumbar punctures in the setting of possible subarachnoid hemorrhage: who can be safely discharged? [J]. Western Journal of Emergency Medicine, 2007, 8(1).
4. https://www.uptodate.com
5. UK National External Quality Assessment Scheme for Immunochemistry Working Group. National guidelines for analysis of cerebrospinal fluid for bilirubin in suspected subarachnoid haemorrhage. Ann Clin Biochem. 2003 Sep;40(Pt 5): 481-8.
6. Perry JJ, Alyahya B, Sivilotti ML, Bullard MJ, Emond M, Sutherland J, Worster A, Hohl C, Lee JS, Eisenhauer MA et al: Differentiation between traumatic tap and aneurysmal subarachnoid hemorrhage: prospective cohort study. BMJ 2015, 350:h568
7. Gorchynski J, Oman J, Newton T. Interpretation of traumatic lumbar punctures in the setting of possible subarachnoid hemorrhage: who can be safely discharged? Cal J Emerg Med. 2007 Feb;8(1):3-7.
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