综述:多系统萎缩的治疗与管理
发布时间:2017-05-05 08:38 类别:医学前沿资讯 标签:综述 萎缩 来源:未知
多系统萎缩(MSA)目前还没有可用的疾病修饰治疗,对症治疗的效果也很有限。除了神经源性体位性低血压以外,评估MAS对症治疗效果的高质量大规模临床试验仍然不多,因此,目前的治疗建议主要来自观察性研究和病例报告、相关疾病的外推,或是基于专家意见。而在同质性MSA患者队列中开展足够数量的随机对照试验(RCT),仍是相关人士急迫且未获满足的医疗需求。 对症治疗 MSA以症状为导向的治疗策略,往往是基于经
多系统萎缩(MSA)目前还没有可用的疾病修饰治疗,对症治疗的效果也很有限。除了神经源性体位性低血压以外,评估MAS对症治疗效果的高质量大规模临床试验仍然不多,因此,目前的治疗建议主要来自观察性研究和病例报告、相关疾病的外推,或是基于专家意见。而在同质性MSA患者队列中开展足够数量的随机对照试验(RCT),仍是相关人士急迫且未获满足的医疗需求。
对症治疗
MSA以症状为导向的治疗策略,往往是基于经验数据、队列研究、单个随机研究或针对混合人群的研究。
帕金森综合症
尽管缺乏RCT证据,多巴胺能药物左旋多巴仍被选用于MSA帕金森综合征的治疗。该推荐建议的证据来自于提示有高达40%MAS患者存在有益左旋多巴反应的队列研究。研究显示,只有经临床及日常生活独立性检查,证实患者在剂量达到每日1克(如果有必要且能耐受),且仍无运动功能改善时,才能认定为左旋多巴治疗无效。更为重要的是,左旋多巴剂量应逐步增加,以确保患者能够耐受。而多巴胺受体激动剂,如卡麦角林、麦角乙脲、普拉克索、罗匹尼罗,以及罗替戈汀的耐受性或效果,均不及左旋多巴。尽管有报告认为, N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂金刚烷胺治疗,可改善MSA患者的症状,但两个小规模短期试验没能显示其有益效果。
虽然包括金刚烷胺、加巴喷丁和坦度螺酮在内的许多药物,都已在开放标签研究或同情背景下使用,但目前的选项并不适合MSA患者共济失调的治疗。物理和职业治疗,以及使用助行器(如重基四轮式助步车),是预防患者跌倒的最佳方案。
使用抗胆碱能制剂或局部注射肉毒杆菌毒素,可能通过阻断唾液腺的副交感神经支配而缓解患者的流涎困扰。但前者常受到中枢神经系统不良反应的限制,其中包括嗜睡、注意力不集中、意识障碍、注意力缺陷和记忆障碍等。A型肉毒毒素依然是局灶性肌张力障碍的治疗基石;但应慎用于不对称性颈项前屈的治疗,因为有病例报告提示,这类患者注射A型肉毒毒素后有相当大的严重吞咽困难风险。
泌尿系统问题
在泌尿生殖道方面,抗胆碱能药物已被证实可以降低膀胱空虚状态下,MAS患者的逼尿肌反射亢进和逼尿肌-括约肌功能不协调症状。但这类制剂需根据其血脑屏障通过能力仔细选择,因为中枢神经系统(CNS)副作用,可能会限制其应用剂量。一项涉及358例尿频或急迫性尿失禁MAS患者的大型随机对照试验提供的有力证据表明,曲司氯铵在治疗逼尿肌反射亢进方面与奥昔布宁同样有效,但前者具有更好的安全性。排尿后膀胱容积增加,常常需要通过定期清洁间歇导尿来解决。在尿道梗阻的情况下,可能需要永久性经皮穿刺耻骨上导尿。
直立性低血压
许多研究评估了MAS患者心血管系统自主神经功能衰竭方面的治疗效果。目前公认非药物治疗应作为其首选,并应逐步添加药物治疗。MAS患者一旦出现直立性低血压症状,应指导其进行体力对抗练习。此类患者应坚持高盐饮食,保持足够而不过量的水分摄入,并避免大量进食。因为,有多项研究显示,充足的水分摄入可显著升高直立性低血压患者的血压。此外,通过长袜和腹带增加静脉压力也有帮助。夜间采用头高位睡眠,可以减少卧位性高血压及其所致的夜尿增多。上述这些措施可以增加患者清晨的血管内容量,进而减轻其清晨直立性低血压症状。
盐酸米多君是一种 肾上腺能受体激动剂,可以产生血管加压和抗低血压效果。相关的随机安慰剂对照研究显示其有显著疗效,副作用轻微,且很少需要终止治疗。
此外,来自RCT的证据也显示,去甲肾上腺素的前体屈昔多巴,治疗神经源性直立性低血压也有效。虽然肾上腺皮质激素氟氢可的松从没在MAS患者中进行正规试验,但其有可能通过肾脏钠潴留作用,增加MAS患者的血容量,进而减轻其直立性低血压症状。
乙酰胆碱酯酶抑制剂吡啶斯的明治疗可激活交感神经活性,并使患者的体位性血压下降幅度中度较少。晚间使用抗利尿药物去氨加压素,可减少患者的夜尿症,并改善其清晨的体位不耐受症状。在午后或傍晚,应避免使用可升高血压的药物,以防止患者在晚间卧床时产生明显的高血压。如果卧位性高血压很严重,可能需要通过睡前加餐或使用短效降压药来减少其夜间血压上升;但与此相关的证据仍然有限。
便秘等
便秘的治疗需使用综合策略,包括非药物措施,如运动、高液体和高纤维摄入,以及按需使用泻药等。容积性泻剂聚卡波非钙和促胃肠动力药枸橼酸莫沙必利,已在两个开放标签试验中被证明有效。一项涉及2例MAS患者的病例报告,也显示聚乙二醇(PEG)治疗有效。cGMP特异性磷酸二酯酶5抑制剂,如西地那非,可缓解MAS患者的勃起功能障碍,但使用这些药物前应和患者进行审慎讨论,因其可能掩盖或加重相关患者的体位性低血压症状。
疾病修饰治疗
疾病修饰治疗可以定义为,可影响MAS潜在病理生理学,且对能其病程产生有益效果的治疗或干预措施。
已完成的干预试验。
在过去的10年里,评估MSA疾病修饰疗法的试验数量稳步增加。在已发表的7个RCT中,有6个报告了阴性结果。唯一的阳性研究共涉及33例随机分配接受自体骨髓间充质干细胞(aMSC)或载体物质注射的MAS患者。首次aMSC经动脉使用,其后3次,分别在动脉注射后的第30、60和90天时,经静脉使用。主要终点指标是统一标准的MAS评分量表(UMSARS)总分变化。该研究结果显示,其主要终点在治疗组和模拟治疗组之间存在有利于aMSC治疗的显著性差异(P = 0.047)。
2组患者的治疗安全性相似;但受试者脑部MRI上频繁出现的多发性小梗塞,令人担忧,尽管除1例患者表现为短暂性脑缺血发作外,其它患者并无梗死症状。目前认为,这种不良事件似乎是一种操作相关的并发症,且更常发生在模拟治疗组。其他的阴性试验涉及了重组生长激素、利鲁唑、二甲胺四环素(米诺环素)、锂、利福平和雷沙吉兰等。