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 作为一种临床常用药物，利尿剂在高血压及心衰患者的治疗中发挥了重要作用。然而，在为患者带来获益的同时，这类药物也可能增加电解质紊乱等不良反应的风险。本文将通过一则病例，简单介绍噻嗪类利尿剂相关低钠血症诊断及治疗问题。 病例[1]： 女，69岁，因头晕伴乏力、少尿3d，加重1d于我院就诊。患者入院前3d无明显诱因出现头晕不适，双下肢轻度乏力，伴呕吐胃内容物，每日达十余次，一进食即出现呕吐，每日饮水约

 作为一种临床常用药物，利尿剂在高血压及心衰患者的治疗中发挥了重要作用。然而，在为患者带来获益的同时，这类药物也可能增加电解质紊乱等不良反应的风险。本文将通过一则病例，简单介绍噻嗪类利尿剂相关低钠血症诊断及治疗问题。

病例[1]：

 女，69岁，因 头晕伴乏力、少尿3d，加重1d 于我院就诊。患者入院前3d无明显诱因出现头晕不适，双下肢轻度乏力，伴呕吐胃内容物，每日达十余次，一进食即出现呕吐，每日饮水约500 ml，常有口干感觉，小便每日两次，每次约 200 ml。入院当日由于起床后头晕及肢体乏力较前明显加重，无法站立而跌倒在地，无畏寒、发热，无胸闷心悸。患者因高血压病，近一年规律服用 氨氯地平5mg/d，氢氯噻嗪25mg/d 。

查体：

 36.5℃，脉搏69次/分，呼吸20次/分，血压133/76 mm Hg ，BMI 23.8kg/m2。神志、言语清晰，疲倦，反应稍迟钝，皮肤弹性中等，无脱水，眼眶无凹陷。口唇无紫绀干裂，伸舌居中，双肺呼吸音清，心界左下稍扩大，心率69次/分，律齐，未及杂音，腹软，无压痛，四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，四肢无浮肿。尿常规：尿钠 50mmol/L，治疗后复查尿钠18mmol/L( 20mmol/L)，血钠140.3mmol/L。X线胸片示心影增大，主动脉硬化。

诊断：

 低钠血症，原发性高血压病3级(高危组)。

治疗：

 ①停用氢氯噻嗪，并继续口服氨氯地平 10 mg /d; ②限水、利尿，24 h入量为800～1000ml，呋塞米20 mg静脉注射，一日两次，静脉滴注 3% 氯化钠溶液，滴速每小时1～2ml/kg。经停药、限水、利尿、补充浓钠等治疗后，病情好转出院。患者出院后继续服用氨氯地平10mg/d，多次复诊无诉头晕及肢体乏力，多次复查离子四项血钠浓度均在正常范围内。

 噻嗪类利尿剂作为原发性高血压一线治疗药物已超过半世纪，目前仍被国内外高血压治疗指南推荐为首选用药[2]。噻嗪类利尿剂有一项其他抗高血压不可比拟的优点 价格低廉。疗效只是衡量首选药物的一方面，在我国还有很大部分的低收入人群，比起每年治疗成本几千甚至上万的新型药物，利尿剂一年的治疗费用可以低至30元/(人 年)，不仅基层医院，即使是大型医疗中心，利尿剂也是常见的处方药物[3]。该类药物具有排钾利尿作用，长期应用容易引起低血钾。但是，对于噻嗪类利尿剂引起的低钠血症(TIH)，医生并没有引起太大重视。

一、TIH的临床表现

 TIH患者的症状取决于低钠血症开始的速度和程度。血钠浓度 125mmol/L的患者往往无症状，不过可能会出现步态不稳和注意力下降，跌倒和骨折的风险随之增加[4]。一旦血钠浓度 120mmol/L，大多数患者会出现明显的症状，包括恶心、呕吐、肌无力、头痛、意识错乱和共济失调。严重和快速发生的低钠血症可导致脑水肿，患者会出现持续性癫痫发作、昏迷、脑损伤、呼吸停止、脑疝和死亡。

 TIH的诊断最重要的依据是患者有服用噻嗪类利尿剂的医学史，实验室电解质检查证实血钠浓度 135mmol/L，无论患者是否出现低钠血症相关症状。然而，临床上低钠血症的病因是纷难复杂的，一些鉴别诊断因素需要考虑[9]。

四、TIH治疗的注意事项

 ①使用氢氯噻嗪后，应该定期进行电解质水平的监测，对于老年病人，尤其是老年女性病人这一高危人群，更需要定期检查[10]。

 ②在使用氢氯噻嗪时，需要注意小剂量使用。

 ③当所用剂量难以达到降压或消肿的临床疗效时，应该更换或联合其他药物，尽量避免大剂量使用。

 ④同时应注意，氢氯噻嗪也可以引起低钾血症,尤其在剂量较大时。