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  膀胱肿瘤是泌尿系最常见的肿瘤，而且多为恶性肿瘤，常见病理类型为尿路上皮癌，其中80%的初发肿瘤为非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)，其治疗方式以手术治疗为主。

 膀胱肿瘤是泌尿系最常见的肿瘤，而且多为恶性肿瘤，常见病理类型为尿路上皮癌，其中80%的初发肿瘤为非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)，其治疗方式以手术治疗为主。膀胱部分切除术是治疗膀胱肿瘤较早运用的方法，目前尚未完全淘汰。随着医疗设备的改进及医疗技术的提高，对于NMIBC的治疗也相应的发展，现就其手术治疗的进展作一综述。

一、经尿道膀胱肿瘤电切术

 经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)和同时进行的膀胱镜检查既是膀胱癌的重要诊断方法，也是NMIBC主要的治疗手段。TURBT可以切除肉眼可见的全部肿瘤，同时可以对切除的组织进行病理检查，得到准确的分级和分期。传统的TURBT不能使用电解质溶液作为介质，易发生水中毒及由闭孔神经反射导致的膀胱穿孔等并发症。目前以生理盐水作为介质的等离子双极电切法已普及，该方法是通过工作电极激发盐水形成等离子体对组织进行切割和凝固，电流仅在局部形成回路。与传统的单极电切技术相比，双极电切的主要优点是减少围手术期出血，减少水中毒风险，术后恢复快。从术者主观来讲，在进行双极TURBT时，可以保证切割的组织边缘清洁，更容易判断切除范围，从而能更准确地进行肿瘤的切除。

 电切相对于开放手术，具有创伤小、出血少、恢复快等优点，但电切对于基底较大的肿瘤，以及侧壁、前壁或顶壁肿瘤处理较困难，不易彻底切除，术后复发率高。在侧壁肿瘤电切时电流还容易导致闭孔神经反射，引起膀胱穿孔及大出血等并发症，增加了手术风险。对于较大的肿瘤，电切时出血较多，造成视野模糊，影响手术操作，手术时间的延长可导致电切综合征，严重者甚至会危及生命。且该手术方式不适用于安装心脏支架或心肺功能不全、长期口服抗凝药物的患者。

二、二次经尿道电切

 TURBT术后有较高的肿瘤残留率和复发率，特别是对于中、高分级的T1期膀胱肿瘤，国外学者研究发现首次电切后的肿瘤残留率可高达30%～44%[6]。陶勇等[7]对37例TURBT术后患者行膀胱镜检查发现肿瘤残留率为16.2%。郄云凯等[8]在对176例TURBT后患者进行切缘及基底的病理检查中，发现切缘阳性率为19.3%，其中肿瘤基底阳性率为11.9%，肿瘤边缘阳性率为7.4%。术后随访3年其复发率高达35.6% 。甚至有报道TURBT术后肿瘤残留率高达58.1%。TURBT术后复发的因素较多，可能与肿瘤数目、肿瘤直径、肿瘤分级以及术后是否正规膀胱灌注等因素有关。对于Ta期的膀胱癌，二次经尿道电切(repeated-transurethral resection of bladder tumor，R-TURBT)发现肿瘤的残留率可达27.1～38.7%，同时对肿瘤分期的低估率为5.1%～6.5%。对于T1期的膀胱癌，R-TURBT发现肿瘤的残留率为32.9～64.3%，肿瘤分期低估率为1.7%～11.3%。对于最初分级为G1、G2、G3级的肿瘤，R-TURBT后均发现有残留肿瘤。研究结果表明，肿瘤最初分级越高，R-TURBT病理结果肿瘤残留率越高，肿瘤分级与R-TURBT肿瘤残留率有相关性。Yucel等研究了对于首次TURBT后诊断为T1期的肿瘤R-TURBT发现肿瘤残留率与肿瘤数目及大小的关系，发现直径 3 cm的肿瘤R-TURBT肿瘤残留率为48.6%，而直径 3 cm的肿瘤残留率为16.0%。术者的临床经验不足、首次TURBT质量不高、手术不够规范、切除深度不够等，也是导致肿瘤残留及复发的重要因素。Zurkirchen等对214例浅表性膀胱癌患者进行回顾性分析发现，初学者术后肿瘤残留率为37%，而经验丰富的医师术后残留率为27%。为了减少术后肿瘤残留和复发，有学者采取对肿瘤基底反复切割、烧灼、剥脱，彻底去除结构混乱的肿瘤等非正常结构组织，直至看到正常的膀胱壁固有层或肌肉结构，这种手术方式不利于判断肿瘤浸润的深度，其术后复发率为15.8%。

 首次电切应当尽可能将肿瘤切除，深度应达肌层，送检的病理标本应包含逼尿肌组织，这样才能有比较精准的病理分级。关于R-TURBT的时机和应针对哪些肿瘤进行R-TURBT，目前尚无完全一致的观点。欧洲泌尿外科学会诊疗指南建议对符合以下情况的患者，在首次TURBT后的2～6周进行R-TURBT：①首次TURBT不彻底的患者;②首次TURBT标本中没有肌层组织者，TaG1肿瘤和原位癌除外;③所有T1期肿瘤;④G3级肿瘤，原位癌除外。许克新也认为对于首次TURBT术后病理分级和分期比较高者应行R-TURBT，而且应提高首次TURBT手术质量。

三、膀胱肿瘤整块剜除术

 整块切除可以获得完整的膀胱肿瘤标本，能使病理医生更准确诊断切缘及浸润深度，有利于获得精准的病理分期，对术后膀胱灌注方案、预后的判断以及个性化的随访方案有重要的临床意义。良好的整块切除可以避免R-TURBT，因此有学者提出整块切除是治疗NMIBC的 金标准 。随着激光技术的发展，医用激光逐渐应用于膀胱肿瘤的治疗中。由于激光具有良好的止血效果、灵活的操纵性，在膀胱任何部位均可行膀胱肿瘤整块剜除术，尤其是在侧壁、顶壁，这是单极电切无法达到的区域，而且能有效避免闭孔神经反射，使膀胱肿瘤整块剜除术具有替代TURBT成为标准术式的潜在可能。目前较常用的激光如下。

1．钬激光：

 是泌尿外科应用最广泛的一种激光，波长2 100 nm，穿透深度0.4 mm，利用钬激光的爆破力，在膀胱肿瘤剜除过程中可以将瘤体自基底掀开，可以精确地解剖出膀胱的黏膜层及肌层，完整地切除肿瘤。钬激光手术出血少，能有效减少或避免癌细胞种植或经淋巴途径扩散，对于预防肿瘤早期淋巴结转移及复发有重要的作用。

2．绿激光：

 波长532 nm，穿透深度0.8 mm，汽化作用强，与血红蛋白高度亲和，完全不被水吸收，气化同时产生l～2 mm的凝固带，具有非常好的凝血效果。绿激光手术的膀胱穿孔发生率和术后膀胱冲洗时间均优于TURBT，较适合老年患者。其光束有侧出和直出两种方式，He等采用直出光束对45例膀胱肿瘤患者行整块剜除术，认为直出绿激光对NMIBC行整块剜除术高效、安全，而且肿瘤分期可以进行精确评估，对预后评估更有指导价值。

3．铥激光：

 波长2 m，又称2微米激光，其对组织的热损伤小，适合软组织手术，可以降低肿瘤的局部复发率。Migliari等对58例膀胱肿瘤患者进行了铥激光剜除术，术后90 d做R-TURBT及基底部活检，均未发现肿瘤复发，认为该术式能精准判断肿瘤浸润深度，并可避免R-TURBT，是潜在的替代TURBT的手术方式。

4．其他激光也有应用，如：

 钕激光，波长1 060 nm，切割深度一般为3～5 mm，但因激光前端发射的能量散射，切割深度较大，可造成膀胱穿孔。

 采用激光进行肿瘤整块剜除术时，一般认为肿瘤直径 4 cm是安全的[22]，对于肿瘤数目虽没有明确规定，但数目较多时，手术时间较长，无法体现剜除术的优势。基于其好的止血效果以及可避免闭孔神经反射，Kramer等[23]认为直径 1 cm的肿瘤，使用激光整块剜除是安全的，能获得更精确的病理分期分级;在低能量状态下能更有效降低不良反应。

四、水刀在NMIBC治疗中的应用

 水刀是一种新型的手术分离切割设备，是精细水束分离技术与电外科技术的有机融合体，常应用于消化道肿瘤的黏膜下剥除以及肝叶的切除;现在也逐步应用于泌尿科的无肾蒂阻断的肿瘤剜除术及保留性神经的前列腺癌根治手术，其在膀胱肿瘤整块剜除术中的应用目前国内外尚无较成熟的经验。

 水刀的优点：①具有高度的组织选择性;②无热损伤，且分离冲洗机对液体抽吸使手术视野保持清晰;③出血少。采用水刀行膀胱肿瘤整块切除时，先在膀胱黏膜下注水，利用水压将肿瘤自肌层分离，使肿瘤抬高;增加了肿瘤基底与肌层的间隙，能很好把握切除的深度，使得肿瘤可以被精准切除而又不至于切穿膀胱壁。在膀胱肌层适当注水，也可以增加肌层的 厚度 ，缓冲电切、电凝对膀胱壁的刺激，减少闭孔反射的发生。在肿瘤距离输尿管口较近的情况下，利用其组织高选择性，能很好地准确切除肿瘤而又不损伤输尿管。基于水刀的特性，特别适合于NMIBC的黏膜下剥除，Jacques等认为用水刀行肿瘤黏膜下层剥除，降低了手术难度，术者操作更为简单，加快了手术速度。

 综上所述，对于NMIBC的手术治疗，整块剜除术具有病理分期精准的优势，并且减少了术后肿瘤残留，避免了R-TURBT，尤其是激光技术的应用，使其具有了替代TURBT成为标准术式的潜在可能;而水刀的应用，更使该手术方式变得操作简单、安全、有效。目前关于水刀膀胱肿瘤剜除术的病例数量尚少，还需大样本、长期的随访数据进一步验证。