阵发性室上速,这么治合适吗?
发布时间:2017-04-22 08:41 类别:医学前沿资讯 标签:阵发性 合适 来源:未知
阵发性室上速诊断明确:
病例基本资料:
中年男性,55岁。本次因 发作性心悸三年、再发2小时 入院。
半年前于某医院冠脉CT提示 三支病变 (未见报告),建议冠脉搭桥,因故未做手术,服药不详。否认高血压、糖尿病、吸烟、酗酒史。
查体:神志清,呼吸平,唇无紫绀,双肺未及干湿啰音,心率180m次/分,律齐,未及杂音,双下肢无水肿。监护BP 80/50 mmHg,SpO2 92%。
急诊已给药物:普罗帕酮70mg iv,30分钟后无效,改用胺碘酮150mg iv,仍无效,故请我前去会诊。
询问:患者入院血压即低于90/60mmHg,体重约65Kg。
那么问题来了:
1.接诊时患者血压已经偏低,给予普罗帕酮合适吗?胺碘酮合适吗?
2.即使不考虑血压因素,给予普罗帕酮合适吗?胺碘酮合适吗?
3.即使不考虑患者基础疾病,普罗帕酮剂量合适吗?胺碘酮剂量合适吗?
4.如果不合适,应该选择什么措施?
下面来逐一分析:
1.本例患者室上速合并低血压,无论给予普罗帕酮或胺碘酮都不合适。参考药品说明书:出现低血压者,禁用普罗帕酮,慎用胺碘酮。
2.本例患者有CT证实的三支病变,存在冠心病,不宜使用普罗帕酮转复心律。不考虑血压因素,胺碘酮倒是可选药物。
3.药物剂量都是不合适的。转复室上速,普罗帕酮参照内科学教材1.5-2 mg/kg,急诊给药剂量明显偏少,笔者经验按2 mg/kg足量加入生理盐水100 ml,放开流量阀,自然的最大速度静脉滴入,同时观察心电监护,出现转复立即停用普罗帕酮,复查心电图。而胺碘酮则是起效较慢,尤其要给予足够的负荷量150 mg/次(说明书强调用等渗葡萄糖溶液,每次静脉推注时间不少于10分钟),可给予3~4次。
4.阵发性室上速合并低血压,也即合并血流动力学紊乱,首选电复律。很多医生顾虑电复律安全性而不敢使用。其实,不用怕,电转复相对药物更安全。
后续:
经与患者家人沟通,并落实书面知情同意,患者转入ICU,心电监护,给予力月西镇静催眠,备好插管材料,患者入睡后,给予100J电复律一次,心电监护提示立即转为交界性逸博心律,45~50 次/分。
问题又来了:
怎么办?观察还是植入心脏临时起搏器?
考虑到抢先占领和超速抑制两大心电机制,我的处理措施:
复查心电图证实为交界性逸博心律,同时未见明显ST-T改变。复查血压SBP 90~100 mmHg,DBP 50~60 mmHg。患者自觉心悸明显缓解。一小时后患者恢复窦性心律、仍未见明显ST-T改变,血压进一步升至SPB 110~130 mmHg。
进一步完善心肌损伤标志物、肾功能、电解质、血气分析,均未见明显异常。
患者入住ICU 24小时后出院。
小结:
1.阵发性室上速转复首选腺苷或维拉帕米;
2.出现低血压、心力衰竭、药物难以转复,尽快电复律;
3.普罗帕酮仅用于无器质性心脏病患者的转复,更推荐口服用法;
4.药物转复剂量要给足。