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房颤患者发生颅内出血后，该不该恢复华法林治疗？
发布时间：2017-04-21 08:28 类别：医学前沿资讯 标签：该不该 出血 来源：未知
房颤患者发生颅内出血后，该不该恢复华法林治疗？
作者：佚名 来源：医脉通 日期：2017-04-20
口服抗凝剂的应用有效降低了房颤患者血栓栓塞事件的发生率和死亡率，因此当代指南推荐，对于大多数房颤患者，以及基于CHA2DS2-VASc评分存在至少1个额外危险因素的患者，需要接受抗凝治疗。
口服抗凝剂的应用有效降低了房颤患者血栓栓塞事件的发生率和死亡率，因此当代指南推荐，对于大多数房颤患者，以及基于CHA2DS2-VASc评分存在至少1个额外危险因素的患者，需要接受抗凝治疗。 然而，抗凝治疗可能会以出血风险的增加为代价，特别是颅内出血，这是接受抗凝治疗患者最担心的临床情况。研究表明，在华法林相关颅内出血的房颤患者中，30天的死亡风险接近50%。 此外，尽管证据证实了华法林的益处，但华法林在老年患者中仍然未得到充分利用，有可能是因为人们担心老年患者的跌倒风险，以及与年龄相关的颅内出血风险问题。发生颅内出血事件的房颤患者仍然存在血栓栓塞的风险，但这种风险必须与治疗相关的颅内出血风险相权衡。 由于颅内出血的房颤患者接受华法林治疗的获益证据较少，来自丹麦的研究者因而发起一项研究，旨在调查发生脑出血的幸存房颤患者接受华法林治疗的预后如何，根据患者是否恢复华法林治疗将其分层，并分别讨论了自发性脑出血和创伤性脑出血患者的预后情况，结果发表于JAMA内科学杂志。 研究回顾 研究者使用了丹麦的3个国家级数据库的信息，收集1998年1月1日至2016年2月28日被诊断为房颤的患者数据，并筛选出发生颅内出血事件的患者。颅内出血前6个月并未使用华法林抗凝的患者被排除在外。正式分组前，研究者设计了14天的留检期，随后先将所有颅内出血后出院的患者分组至无华法林治疗组，直到患者再次申请华法林处方时，将其归入恢复华法林治疗组。 研究共纳入了2415名发生颅内出血事件的房颤患者，平均年龄为77.1岁，其中61.3%为男性。在所有颅内出血事件中，共1325名患者为出血性脑卒中，1090名患者颅内出血继发于创伤。在第1年中，23.0%的出血性脑卒中组患者死亡，19.3%的创伤性脑出血患者死亡。 主要研究结果显示： ?出血性脑卒中组患者中，与不恢复华法林治疗的患者相比，恢复华法林治疗与缺血性卒中/全身性栓塞发生率较低有关，而复发性脑出血发生率增加，但这些差异无统计学意义; ?创伤性脑出血组患者中，恢复华法林治疗也与缺血性卒中/全身性栓塞的发生率较低相关，但与出血性脑卒中组患者不同，恢复华法林治疗与复发性卒中发生率显著降低相关; ?出血性脑卒中和创伤性脑出血组的患者，恢复华法林治疗均与死亡率降低相关。 具体数据和其他结局事件的发生情况见下图。
研究启示
在这项观察性队列研究中，研究者的主要发现共有三个：
第一，首次出血性脑卒中患者预后不良，但恢复华法林治疗与缺血性卒中/全身性栓塞发生率较低，颅内出血复发率较高，以及死亡率明显降低有关;
第二，创伤性脑出血患者预后不良，恢复华法林治疗后缺血性卒中/全身性栓塞发生率较低，并且颅内出血复发率和死亡率均较低;
第三，与本次队列中有创伤性颅内出血的患者相比，出血性脑卒中患者恢复华法林治疗后，复发性脑出血的相对风险较高。
不难看出，根据脑出血的原因不同，恢复华法林治疗后患者的预后也不同。既往有研究显示，与不使用华法林相比，头部创伤患者预防性使用华法林与较差的结果相关;对于那些接受华法林治疗的患者，无论病因如何，恢复治疗均可导致缺血性和出血性卒中的发生率降低。尽管在恢复华法林治疗的患者中发现，出血性卒中的风险降低可能与一些残留混杂因素有关，不过本研究的结果证实了前人的观察结果，并将结果扩展到了房颤群体。
另外，既往有研究纳入了具有缺血性和出血性脑卒中共同危险因素的房颤患者，发现这些危险因素并不与缺血性和出血性卒中的发生有关。他们观察到，年龄是缺血性脑卒中的预测因子，并且比出血性卒中更明显，这意味着如果根据指南建议进行抗凝，那么风险情况也会更为理想。
该研究是一项观察性研究，并且没有关于华法林治疗强度、患者血肿位置和体积等信息，是否可以推广到所有出现颅内出血事件的房颤患者仍有待观察，不过该结果可能会适用于创伤性脑出血患者。对于是否在特定的脑出血亚型之后恢复华法林治疗这一问题，研究者已经开始着手准备前瞻性登记和随机临床试验。
小结
?自发性脑出血和创伤性脑出血的房颤患者预后有所差异，并且在恢复华法林治疗时，应当考虑到这种差异;
?自发性出血性卒中事件后恢复华法林治疗，与随后的缺血事件发生率较低相关，但复发性脑出血的相对危险度增加，然而统计学上的不确定性使得目前仍无法断然下定结论;
?对于创伤性脑出血患者，恢复华法林治疗与缺血事件发生率较低有关，并且尽管恢复了华法林治疗，但复发性脑出血的相对风险仍较低;
?无论是哪一组患者，恢复华法林治疗均有助于降低脑出血事件后第1年的死亡风险。
医脉通编译自：Nielsen P B, Larsen T B, Skj th F, et al. Outcomes Associated With Resuming Warfarin Treatment After Hemorrhagic Stroke or Traumatic Intracranial Hemorrhage in Patients With Atrial Fibrillation.[J]. Jama Internal Medicine, Published online February 20, 2017.
口服抗凝剂的应用有效降低了房颤患者血栓栓塞事件的发生率和死亡率，因此当代指南推荐，对于大多数房颤患者，以及基于CHA2DS2-VASc评分存在至少1个额外危险因素的患者，需要接受抗凝治疗。 然而，抗凝治疗可能会以出血风险的增加为代价，特别是颅内出血，这是接受抗凝治疗患者最担心的临床情况。研究表明，在华法林相关颅内出血的房颤患者中，30天的死亡风险接近50%。 此外，尽管证据证实了华法林的益处，但华法林在老年患者中仍然未得到充分利用，有可能是因为人们担心老年患者的跌倒风险，以及与年龄相关的颅内出血风险问题。发生颅内出血事件的房颤患者仍然存在血栓栓塞的风险，但这种风险必须与治疗相关的颅内出血风险相权衡。 由于颅内出血的房颤患者接受华法林治疗的获益证据较少，来自丹麦的研究者因而发起一项研究，旨在调查发生脑出血的幸存房颤患者接受华法林治疗的预后如何，根据患者是否恢复华法林治疗将其分层，并分别讨论了自发性脑出血和创伤性脑出血患者的预后情况，结果发表于JAMA内科学杂志。 研究回顾 研究者使用了丹麦的3个国家级数据库的信息，收集1998年1月1日至2016年2月28日被诊断为房颤的患者数据，并筛选出发生颅内出血事件的患者。颅内出血前6个月并未使用华法林抗凝的患者被排除在外。正式分组前，研究者设计了14天的留检期，随后先将所有颅内出血后出院的患者分组至无华法林治疗组，直到患者再次申请华法林处方时，将其归入恢复华法林治疗组。 研究共纳入了2415名发生颅内出血事件的房颤患者，平均年龄为77.1岁，其中61.3%为男性。在所有颅内出血事件中，共1325名患者为出血性脑卒中，1090名患者颅内出血继发于创伤。在第1年中，23.0%的出血性脑卒中组患者死亡，19.3%的创伤性脑出血患者死亡。 主要研究结果显示： ?出血性脑卒中组患者中，与不恢复华法林治疗的患者相比，恢复华法林治疗与缺血性卒中/全身性栓塞发生率较低有关，而复发性脑出血发生率增加，但这些差异无统计学意义; ?创伤性脑出血组患者中，恢复华法林治疗也与缺血性卒中/全身性栓塞的发生率较低相关，但与出血性脑卒中组患者不同，恢复华法林治疗与复发性卒中发生率显著降低相关; ?出血性脑卒中和创伤性脑出血组的患者，恢复华法林治疗均与死亡率降低相关。 具体数据和其他结局事件的发生情况见下图。
研究启示
在这项观察性队列研究中，研究者的主要发现共有三个：
第一，首次出血性脑卒中患者预后不良，但恢复华法林治疗与缺血性卒中/全身性栓塞发生率较低，颅内出血复发率较高，以及死亡率明显降低有关;
第二，创伤性脑出血患者预后不良，恢复华法林治疗后缺血性卒中/全身性栓塞发生率较低，并且颅内出血复发率和死亡率均较低;
第三，与本次队列中有创伤性颅内出血的患者相比，出血性脑卒中患者恢复华法林治疗后，复发性脑出血的相对风险较高。
不难看出，根据脑出血的原因不同，恢复华法林治疗后患者的预后也不同。既往有研究显示，与不使用华法林相比，头部创伤患者预防性使用华法林与较差的结果相关;对于那些接受华法林治疗的患者，无论病因如何，恢复治疗均可导致缺血性和出血性卒中的发生率降低。尽管在恢复华法林治疗的患者中发现，出血性卒中的风险降低可能与一些残留混杂因素有关，不过本研究的结果证实了前人的观察结果，并将结果扩展到了房颤群体。
另外，既往有研究纳入了具有缺血性和出血性脑卒中共同危险因素的房颤患者，发现这些危险因素并不与缺血性和出血性卒中的发生有关。他们观察到，年龄是缺血性脑卒中的预测因子，并且比出血性卒中更明显，这意味着如果根据指南建议进行抗凝，那么风险情况也会更为理想。
该研究是一项观察性研究，并且没有关于华法林治疗强度、患者血肿位置和体积等信息，是否可以推广到所有出现颅内出血事件的房颤患者仍有待观察，不过该结果可能会适用于创伤性脑出血患者。对于是否在特定的脑出血亚型之后恢复华法林治疗这一问题，研究者已经开始着手准备前瞻性登记和随机临床试验。
小结
?自发性脑出血和创伤性脑出血的房颤患者预后有所差异，并且在恢复华法林治疗时，应当考虑到这种差异;
?自发性出血性卒中事件后恢复华法林治疗，与随后的缺血事件发生率较低相关，但复发性脑出血的相对危险度增加，然而统计学上的不确定性使得目前仍无法断然下定结论;
?对于创伤性脑出血患者，恢复华法林治疗与缺血事件发生率较低有关，并且尽管恢复了华法林治疗，但复发性脑出血的相对风险仍较低;
?无论是哪一组患者，恢复华法林治疗均有助于降低脑出血事件后第1年的死亡风险。
医脉通编译自：Nielsen P B, Larsen T B, Skj th F, et al. Outcomes Associated With Resuming Warfarin Treatment After Hemorrhagic Stroke or Traumatic Intracranial Hemorrhage in Patients With Atrial Fibrillation.[J]. Jama Internal Medicine, Published online February 20, 2017.
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