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Stroke：缺血性卒中治疗 溶栓加取栓，1+1能否大于2？
发布时间：2017-04-20 08:06 类别：医学前沿资讯 标签：缺血性 大于 来源：未知
Stroke：缺血性卒中治疗 溶栓加取栓，1+1能否大于2？
作者：佚名 来源：医脉通 日期：2017-04-19
动脉内血栓切除术治疗急性缺血性脑卒中的研究。5项随机对照试验，证实了对于大血管闭塞引起脑卒中的患者，相比于静脉阿替普酶溶栓的标准治疗，或不适合阿替普酶治疗而使用抗血小板药的患者，基于导管的血管内干预治疗具有相当的安全性及有效性。
动脉内血栓切除术治疗急性缺血性脑卒中的研究。5项随机对照试验，证实了对于大血管闭塞引起脑卒中的患者，相比于静脉阿替普酶溶栓的标准治疗，或不适合阿替普酶治疗而使用抗血小板药的患者，基于导管的血管内干预治疗具有相当的安全性及有效性。 在这一系列具有里程碑意义的研究结果横空出世之后，美国心脏协会(AHA)和欧洲卒中组织学会(ESO)分别发布了最新的指南。指南推荐，对于可以接受静脉溶栓和血栓切除术的患者，同时使用这两种治疗。该建议反应的是研究的设计，研究中纳入的患者大多数都同时接受了静脉溶栓和机械取栓。不过，近日几乎同时发表于Stroke杂志和JAMA神经病学子刊的两项研究，针对静脉溶栓是否为接受机械取栓的患者带来了更多获益这一问题展开了讨论。 相关研究回顾 以往的HERMES研究评估了来自5项血管内治疗随机对照试验的1287名患者。这些患者中，有108名无法接受静脉溶栓治疗，因而接受了单独的机械取栓治疗。该组患者占全部患者总数的17%。研究显示，无论患者是否接受了静脉溶栓，血管内治疗均带来了相同的获益。 研究作者解释称，这一发现进一步支持了无法接受静脉溶栓患者进行机械取栓治疗的疗效。而由于这类患者在原始随机试验中的代表性不足，因此最新的AHA指南给予单独使用机械取栓这条推荐了一个较低的证据等级。 而在第一项新研究中，Abilleira等人分析了西班牙地区的一项前瞻性政府登记数据，患者接受了血管内血栓切除术(599例)或静脉溶栓联合血栓切除术(567例)，比较两组患者的残疾、死亡率和出血事件发生率。 第二项研究则是SWIFT研究和STAR研究的汇总事后分析，由Coutinho等人完成，对单独接受血栓切除术的131例患者和接受联合治疗的160例患者进行了比较。 结果显示，两项研究均证实了单独接受血栓切除术和血栓切除联合静脉溶栓相比，在疗效和安全性方面均无显著差异。在技术方面，包括成功再通率，支架回收器执行操作的次数，以及血栓切除术后新栓塞形成率也相似。 研究启示 既往已有研究显示静脉溶栓并不会带来额外获益，但这些研究的普适性收到了单中心回顾性研究设计的限制。而最新的两项研究结果对于卒中和神经介入领域具有重要意义，并且可能会对未来卒中系统的管理产生影响。 静脉溶栓和动脉内取栓的目的是相同的，都是为了让受累的脑区域得到成功的再灌注。然而，这两种方法所需的人力和医院资源差异较大，血管内治疗只能在具有一定设施基础的医院实行。鉴于目前的指南推荐对于符合血管内治疗条件的患者立即静脉注射阿替普酶，患者因此可能会被带到最近的医院进行阿替普酶治疗，然后转移到另外一家有神经血管内治疗设备的医院。 这一过程不可避免地延迟了血管内治疗的开始时机。对于这个问题，ESCAPE研究曾经进行过探讨。这是一项在全球22个中心完成的随机试验，研究显示，对于那些在转诊医院接受静脉溶栓治疗的患者，从卒中症状发作到到达医院接受血管内治疗的时间，比直接到大医院接受血管内治疗的患者长42%。成功再灌注的时间是后续功能独立性的有力预测因子，因此这种时间上的延迟降低了患者获得良好预后的可能性。 适于进行血栓切除术并且接受医院转院的患者数量难以估计，这受到多个因素的影响，包括地理位置、人口密度和人数，以及地方和国家法律。参加美国 跟着卒中指南走 计划的1140家医院数据显示，2003年至2010年间，每4名患者中就有1名患者是治疗-转运模式，这些患者在非专科医院开始静脉溶栓，然后再将患者运送到有血管内治疗的中心。 在血管内治疗随机试验完成后，尚未针对治疗-转运模式的患者进行过大规模的研究。然而，考虑到血栓切除术是AHA和推荐的治疗方案，预计转院到血管内治疗设备医院的人数将会有所增加，特别是接受静脉溶栓治疗的患者。 目前对患者卒中分型的区分问题仍然存在不确定性，然而如果将所有急性缺血性卒中患者均应直接送往具有血管内治疗能力的医院，绕过那些进行静脉溶栓的医院，这种诊治流程有些过于简单化了。大血管闭塞仅占所有缺血性卒中的一小部分，如果将所有卒中患者均送往大型医院进行治疗，这会对医疗保健系统造成很大的负担。 血栓切除术在非大血管闭塞患者中并不适用，而早期转移到能够进行血管内治疗的医院带来的获益，不应该以这些患者错过静脉溶栓治疗的时间窗为代价。尽管现在有一系列的研究在探讨NIHSS等量表用于院前大血管闭塞患者筛查的作用，但具体哪一种方法是最好的，目前尚未达成共识。配备便携式CT血管造影和超声检查系统的移动卒中单元是一种发展方向，但当前仍处于试验阶段。 从目前来看，如果我们想把上述两项研究应用于临床实践，最重要的问题或许是哪些患者最有可能从单独的血栓切除术中获益。正如这些研究的作者所说，我们需要至少一项随机试验来确定能够从中获益的患者特征。 原始出处： Levy E I, Mokin M.Stroke: Stroke thrombolysis and thrombectomy-not stronger together?[J]. Nature Reviews Neurology, 2017.
动脉内血栓切除术治疗急性缺血性脑卒中的研究。5项随机对照试验，证实了对于大血管闭塞引起脑卒中的患者，相比于静脉阿替普酶溶栓的标准治疗，或不适合阿替普酶治疗而使用抗血小板药的患者，基于导管的血管内干预治疗具有相当的安全性及有效性。 在这一系列具有里程碑意义的研究结果横空出世之后，美国心脏协会(AHA)和欧洲卒中组织学会(ESO)分别发布了最新的指南。指南推荐，对于可以接受静脉溶栓和血栓切除术的患者，同时使用这两种治疗。该建议反应的是研究的设计，研究中纳入的患者大多数都同时接受了静脉溶栓和机械取栓。不过，近日几乎同时发表于Stroke杂志和JAMA神经病学子刊的两项研究，针对静脉溶栓是否为接受机械取栓的患者带来了更多获益这一问题展开了讨论。 相关研究回顾 以往的HERMES研究评估了来自5项血管内治疗随机对照试验的1287名患者。这些患者中，有108名无法接受静脉溶栓治疗，因而接受了单独的机械取栓治疗。该组患者占全部患者总数的17%。研究显示，无论患者是否接受了静脉溶栓，血管内治疗均带来了相同的获益。 研究作者解释称，这一发现进一步支持了无法接受静脉溶栓患者进行机械取栓治疗的疗效。而由于这类患者在原始随机试验中的代表性不足，因此最新的AHA指南给予单独使用机械取栓这条推荐了一个较低的证据等级。 而在第一项新研究中，Abilleira等人分析了西班牙地区的一项前瞻性政府登记数据，患者接受了血管内血栓切除术(599例)或静脉溶栓联合血栓切除术(567例)，比较两组患者的残疾、死亡率和出血事件发生率。 第二项研究则是SWIFT研究和STAR研究的汇总事后分析，由Coutinho等人完成，对单独接受血栓切除术的131例患者和接受联合治疗的160例患者进行了比较。 结果显示，两项研究均证实了单独接受血栓切除术和血栓切除联合静脉溶栓相比，在疗效和安全性方面均无显著差异。在技术方面，包括成功再通率，支架回收器执行操作的次数，以及血栓切除术后新栓塞形成率也相似。 研究启示 既往已有研究显示静脉溶栓并不会带来额外获益，但这些研究的普适性收到了单中心回顾性研究设计的限制。而最新的两项研究结果对于卒中和神经介入领域具有重要意义，并且可能会对未来卒中系统的管理产生影响。 静脉溶栓和动脉内取栓的目的是相同的，都是为了让受累的脑区域得到成功的再灌注。然而，这两种方法所需的人力和医院资源差异较大，血管内治疗只能在具有一定设施基础的医院实行。鉴于目前的指南推荐对于符合血管内治疗条件的患者立即静脉注射阿替普酶，患者因此可能会被带到最近的医院进行阿替普酶治疗，然后转移到另外一家有神经血管内治疗设备的医院。 这一过程不可避免地延迟了血管内治疗的开始时机。对于这个问题，ESCAPE研究曾经进行过探讨。这是一项在全球22个中心完成的随机试验，研究显示，对于那些在转诊医院接受静脉溶栓治疗的患者，从卒中症状发作到到达医院接受血管内治疗的时间，比直接到大医院接受血管内治疗的患者长42%。成功再灌注的时间是后续功能独立性的有力预测因子，因此这种时间上的延迟降低了患者获得良好预后的可能性。 适于进行血栓切除术并且接受医院转院的患者数量难以估计，这受到多个因素的影响，包括地理位置、人口密度和人数，以及地方和国家法律。参加美国 跟着卒中指南走 计划的1140家医院数据显示，2003年至2010年间，每4名患者中就有1名患者是治疗-转运模式，这些患者在非专科医院开始静脉溶栓，然后再将患者运送到有血管内治疗的中心。 在血管内治疗随机试验完成后，尚未针对治疗-转运模式的患者进行过大规模的研究。然而，考虑到血栓切除术是AHA和推荐的治疗方案，预计转院到血管内治疗设备医院的人数将会有所增加，特别是接受静脉溶栓治疗的患者。 目前对患者卒中分型的区分问题仍然存在不确定性，然而如果将所有急性缺血性卒中患者均应直接送往具有血管内治疗能力的医院，绕过那些进行静脉溶栓的医院，这种诊治流程有些过于简单化了。大血管闭塞仅占所有缺血性卒中的一小部分，如果将所有卒中患者均送往大型医院进行治疗，这会对医疗保健系统造成很大的负担。 血栓切除术在非大血管闭塞患者中并不适用，而早期转移到能够进行血管内治疗的医院带来的获益，不应该以这些患者错过静脉溶栓治疗的时间窗为代价。尽管现在有一系列的研究在探讨NIHSS等量表用于院前大血管闭塞患者筛查的作用，但具体哪一种方法是最好的，目前尚未达成共识。配备便携式CT血管造影和超声检查系统的移动卒中单元是一种发展方向，但当前仍处于试验阶段。 从目前来看，如果我们想把上述两项研究应用于临床实践，最重要的问题或许是哪些患者最有可能从单独的血栓切除术中获益。正如这些研究的作者所说，我们需要至少一项随机试验来确定能够从中获益的患者特征。 原始出处： Levy E I, Mokin M.Stroke: Stroke thrombolysis and thrombectomy-not stronger together?[J]. Nature Reviews Neurology, 2017.
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