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急诊常见“陷阱”式主诉——头晕 作者：医脉通急诊重症科 来源：医脉通急诊重症科 日期：2017-04-12  头晕是急诊最常见的主诉之一，也是最容易遭遇“陷阱”的主诉。首诊给医师的印象通常是与高血压病、脑血管病、颈椎病或前庭性眩晕相联系，一概给予改善循环治疗。但头晕、乏力均为非特异性主诉，它可能仅是某种全身性疾病的一个片面反映，在临床上应详加甄别。如下几个病例值得我们汲取经验教训。

 男，63岁。因头晕、双下肢乏力1d就诊。患者1d前出现头暈，双下肢乏力，就诊外院当日静脉输注舒血宁注射液后无明显好转，入我院。有高血压病、糖尿病、冠心病及脑梗死病史。查体：血压180/92mmHg，脉搏氧饱和度(SpO2) 0.95。 般情况可，意识清楚，言语流利，四肢肌力正常。急诊头颅CT检查示左侧小脑、桥脑、双侧基底核区及半卵圆中心多发腔隙灶及软化灶。初步处理：给予醒脑静注射液+天麻素注射液改善脑循环，倍他乐克降压治疗。

 后续变化：留观期间出现发热，体温38.9℃，无咳嗽，无二便异常。查血白细胞12.29X109/L，中性粒细胞0.761。给予头孢呋辛抗感染治疗。次日复诊，查X线胸片提示左中肺炎。

 教训：对干以全身乏力或双侧肢体均无力为主诉患者，不应首先考虑脑血管疾病。另外，很多发热患者就诊时并无发热主泝，需要医师查体时注意辨别。

 病例2

 女，74岁。因头晕、乏力半天就诊。患者半天前出现头晕、乏力，单侧肢体无活动障碍，入我院。有高血压病、糖尿病、颈椎病病史。查体：血压169/87mmHg，心率82/min，SpO2 1.0。意识清楚，自主体位，四肢肌力及肌张力正常。急诊头颅CT检查示双侧基底核区及半卵圆中心多发腔隙灶;颈椎X线检查示颈椎退行性骨关节病。初步处理：给予醒脑静注射液+疏血通注射液+天麻素注射液改善脑循环。

 后续变化：次日18:30患者出现意识模糊，嗜睡，急测血糖1.4mmol/L，静脉推注高糖溶液后患者意识恢复。

 教训：糖尿病患者主诉头晕，应首先排除血糖异常所致可能，血糖过低或过高均可能导致头晕。问诊时，应重点询问患者进食及糖尿病用药情况。另外，临床上也经常见到以头晕为主诉的首发搪尿病患者。

 病例3

 男，72岁。因头晕1周就诊。患者1周前开始出现头晕、呕吐，就诊于某中医院，考虑胃肠型感染给予中药治疗(具体不详)，症状无明显缦解，遂入我院。有糖尿病、丙型肝炎、脑梗死病史。查体：血压91/52mmHg，心率102/min，SpO2 0.99。 般情况可，伸舌不偏，四肢肌力及肌张力正常。急诊查血白细胞12.15x109/L，中性粒细抱0.774，血红蛋白127g/L，血小扳正常;D-二聚体0.126mg/L;尿素15.79mmol/L，肌酐157 mol/L，尿酸697 mol/L，血糖8.3mmol/L，血钾3.27mmol/L;尿比重 1.030，胆红素、蛋白及酮体均阳性，头颅CT检查示双侧基底核区多发腔隙灶。初步处理：给予抗感染、保护胃黏膜及改善脑循环治疗。

 后续变化：患者带药回社区卫生服务中心输液2d，因症状无缓解，于第3日复诊。査体：血压107/66mmHg，心率97/min。面色晦暗，一般情况差，腹部无压痛。追问病史，患者近1周食欲缺乏，尿极少。因患者有丙型肝炎病史，查阅1年前腹部B超资料，示肝脏弥漫性病变、脾大。为排除肝硬化，进一步行腹部B超检查，结果提示：胰头后外侧低回声结构，与十二指肠分界不清。其周围、肝动脉旁、下腔静脉旁多发增大淋巴结;胃潴留;肝脏弥漫性病变。腹部增强CT检查示：十二指肠降段癌，并周围多发淋巴结转移，侵犯肝脏边缘及右肾静脉可能性大;肺部多发转移瘤;脾脏增大，并脾梗塞。

 教训：对于一般情况较差且切步处理后病情仍进行性加重的患者，应给予格外重规，高度警惕恶性疾病，积极完善相关检查以明确诊断。

 作者：北京大学人民医院急诊科 周倩云、朱继红

 来源：急诊常见 陷阱 式主诉--头晕[J]. 临床误诊误治, 2017, 30(1).