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  颈腰疼痛作为最常见的慢性疼痛，在人类的发病率可高达54%～80%。硬膜外腔激素注射(Epiduralsteroidinjection,ESI)，指的是将糖皮质激素注射入硬膜外腔隙，属于一种极为常用的颈腰疼痛治疗手段。

 颈腰疼痛作为最常见的慢性疼痛，在人类的发病率可高达54%～80%。硬膜外腔激素注射(Epiduralsteroidinjection,ESI)，指的是将糖皮质激素注射入硬膜外腔隙，属于一种极为常用的颈腰疼痛治疗手段。

 近年来，ESI应用呈增长趋势，比如，美国Medicare医保(联邦政府管理的65岁以上老年人医疗保险)显示，2011年ESI达2.3百万人次，治疗率为4.8%，而2000年治疗率仅为2.1%。ESI证据主要集中在有效性方面，而安全性证据极少。报道的不良反应均轻微、短暂。但是，零散的病例报道显示ESI具有灾难性中枢神经系统损害风险，包括5例腰段注射的病例报道，分别是采用X线或CT引导经椎间孔ESI导致截瘫2例、CT引导腰2神经根注射引发脊髓缺血性截瘫1例、X线引导腰2神经根注射引发横贯性脊髓炎1例、和X线引导经椎间孔ESI导致脊髓缺血性截瘫1例。

 颈段注射严重不良事件的病例报道有8例，分别是X线引导经椎间孔ESI导致小脑缺血和脑干嵌顿疝1例、X线引导C6神经根阻滞导致颈髓缺血性四肢瘫1例、X线引导经椎板间ESI引发四肢瘫1例、X线引导经椎间孔ESI引起大面积小脑缺血梗死1例、X线引导C1~2小关节阻滞引起脊髓后动脉缺血梗死1例、C5~6左椎旁激素注射引起C2~3颈髓前部缺血并死亡1例、CT引导经椎间孔ESI引起小脑和脑干缺血梗死1例、和X线引导经椎板间ESI引发大面积脑干和丘脑梗死1例。

 后续研究显示，颈段ESI出现了脊髓损伤，可能因为镇静过深、无X线引导和造影;经椎间孔途径注射倍他米松、甲泼尼松和曲安奈德三种 颗粒性 激素，都有并发脊髓截断性梗死的可能性，其可能的机制是颗粒激素误入神经根伴行动脉，再通过交通动脉进入、堵塞脊髓前动脉;另一个机制是，颗粒性激素通过穿刺针损伤的或者直接刺中的动脉血管，进入了脊髓前动脉。该动脉血管主要指的是颈段的颈升动脉(发自甲状腺下动脉)和颈胸交接处的颈深动脉(发自助颈干动脉)，穿过椎间孔，参与、组成脊髓前动脉，而其穿过椎间孔的行程具有穿刺针损伤或者直接刺中的风险。

 颗粒性激素进入细小的脊髓前动脉，便可造成后者堵塞，导致脊髓梗死。 非颗粒性 激素，即地塞米松注射液，曾引起短暂的失明和短暂的下肢瘫等不良事件;美国曾因醋酸甲泼尼松污染，引起多例真菌性脑膜炎并发症。

 2009年11月，美国麻省总医院JamesRathmell医师，也是美国麻醉学委员会主席，就经椎间孔途径硬膜外激素注射的神经系统灾难性风险，致信联邦食品药品管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)。FDA随即启动ESI评估，回顾了FDA的不良事件上报系统、所有发表文献和相关法院案例，发现硬膜外腔注射激素，主要有倍他米松、地塞米松、氢化可的松、甲泼尼松和曲安奈德等五个可注射激素药物，都属于非适应证应用;相关严重不良事件包括卒中、截瘫、四肢瘫、脊髓梗死和死亡等，共有131例(含18个报道病例)，其中蛛网膜炎达41例。

 需要再次指出的是，所有这些神经系统灾难性不良事件都与 颗粒性 激素有关，而 非颗粒性 激素不良反应均持续时间短暂且具有可逆性。根据前述评估，FDA下属机构成立了一个非官方的、由具备硬膜外腔激素注射学术背景的专家和医师构成的工作组，以分析神经系统损害风险和预防并发症。该工作组独立地制定了一套降低ESI灾难性神经损伤风险的临床考量，发布于美国麻醉医师协会(theAmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA)2013年会。

 2014年4月FDA发布监管规定，要求所有糖皮质激素注射液均要安全警示，内容包括 报道显示：激素硬膜外腔注射，可引起严重神经系统不良事件，甚至致死 ，和 硬膜外腔注射糖皮质激素的有效性和安全性并不明确，糖皮质激素亦无硬膜外腔注射适应证 。随后，美国多个疼痛相关协会和一个国际脊柱介入协会联合组成 多协会疼痛工作组 ，对前述专家意见进行修订。然而，因理念差异，美国介入疼痛医师协会退出了多协会疼痛工作组，并在其官方期刊PainPhysician多次刊文，挑战FDA决策依据，指责多协会疼痛工作组循证不足。

 不仅如此，该协会还向FDA递交了一封1040位执业疼痛医师签名的请愿书，要求修改安全警示和放弃多协会疼痛工作组的建议。多协会疼痛工作组的建议共有17项内容，由其组成的十四个专业协会共同修订和投票表决，2015年5月发表于麻醉学(Anesthesiology)期刊。

 同时，美国医学会期刊(TheJournaloftheAmericanMedicalAssociation,JAMA)扼要发表相关工作进展，着重介绍了多协会疼痛工作组7项关键性建议：①颈段和腰段经椎板间ESI均应影像引导，根据需要使用前后位、侧位和斜位影像，以及造影;②颈段和腰段经椎间孔ESI均应在实时影像或数字减影(DigitalSubtractionAngiography,DSA)血管造影之后，方可注射药物;③颈段经椎板间穿刺点应在C7-T1，不应高于C6-7水平;④颈段经椎板间穿刺，先要影像证实穿刺水平具有充分的硬膜外腔空间;⑤ 颗粒性 激素不应用于颈段经椎间孔ESI;⑥腰段经椎间孔ESI应先采用 非颗粒 激素，即地塞米松;⑦腰段椎间孔，比颈段宽大，在 非颗粒 激素效果短暂的情况下，可以注射小颗粒激素，如倍它米松或曲安奈德等。

 2014年11月，FDA为ESI相关神经系统灾难性不良事件风险召开了一个外部专家咨询委员会会议。咨询委员会内部分歧明显，有的委员要求从严监管，甚至直接禁止ESI;有的委员认为警示过于宽泛，应具体为特定的介入入路、脊椎阶段、激素种类和配伍等;很多委员关注颈段经椎间孔途径注射 颗粒性 激素相关风险，建议FDA将其列为禁忌;还有委员建议FDA应置身事外，把相关争论留给脊柱介入治疗相关专科业内自行选择。后来，会议对是否标示禁忌的警告投票表决，结果是15票赞成、7票反对和1票弃权，投赞成票的15位委员大多认为，应禁忌颈段椎间孔途径注射 颗粒性 激素。

 最终，FDA结合咨询委员会议的意见，综合分析，认为目前的证据不支持对颈段椎间孔途径注射 颗粒性 激素设禁忌或额外警示。针对很多专家认为 颗粒性 激素具有严重不良事件的高风险，FDA认为，既有证据极为有限，难以支持 非颗粒 激素的安全优势，假如额外警示标示 颗粒性 激素，则该警示将沦为 非颗粒 激素的激励。2015年11月，FDA官方发文新英格兰医学期刊(NewEnglandJournalofMedicine,NEJM)，表示维持2014年4月安全警示的监管规定，不增加ESI警示，对于颈段椎间孔途径注射 颗粒性 激素也不设禁忌或额外警示。

 同时，FDA给美国介入疼痛医师协会回信，否决了后者修改安全警示的诉求，还指出FDA只促进而不干预多协会疼痛工作组的工作。目前看来，一方面，ESI对根性疼痛至少具有一定的短期疗效，仍是可用的颈腰疼痛治疗手段。另一方面，ESI对椎管狭窄所致腰腿痛可能无效，甚至没有短期效果。这说明ESI效果可能取决于疾病选择，筛选出恰当的获益人群将是下一步的临床任务。

 FDA对糖皮质激素注射液的安全警示监管，无疑会减少ESI治疗应用。事实上，美国健保数据显示，65岁以下患者接受 非颗粒 激素经椎间孔途径ESI的比例，在FDA启动ESI严重不良事件风险评估的2009年为5%，至2013年该比例已经上升到15%，说明业内已经着手控制 颗粒性 激素经椎间孔途径给药的风险。

 综上所述，既有的证据尚未能明确ESI这种极为常用治疗手段的有效性和安全性。ESI有效性证据倾向于支持对根性神经痛具有一定的短期疗效，而对椎管狭窄所致腰腿痛可能并无有益效果。ESI安全性证据主要包括零散的病例报道和FDA的不良事件上报系统，显示了ESI的神经系统灾难性不良事件风险。多协会疼痛工作组的建议，应该有助于减少ESI中枢神经系统灾难性不良事件，极有可能演化为业内标准。

 事实上，我们近期交流发现，美国同行已经在遵循该建议。这无疑值得国内同行们重视、参考，甚至遵循。当然，相对于ESI广泛应用的病例数量，神经系统灾难性不良事件发生率极低，确切发生率仍有待于大样本的人群研究，方能明确。ESI短期和长期效果的可能取决于疾病选择，仍有待于脊柱介入治疗相关专科进一步研究和筛选。