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  经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy, PNL)以其高效的清石效率用于治疗较大肾结石和输尿管上段结石。然而，PNL的高效性是以其高风险性为代价的，其主要风险为皮肾通道建立时的副损伤、出血和感染等并发症。因此，在保证PNL安全性(并发症少)的前提下实现其高效性(清石率高)是泌尿外科医生所追求的目标。

 经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy, PNL)以其高效的清石效率用于治疗较大肾结石和输尿管上段结石。然而，PNL的高效性是以其高风险性为代价的，其主要风险为皮肾通道建立时的副损伤、出血和感染等并发症。因此，在保证PNL安全性(并发症少)的前提下实现其高效性(清石率高)是泌尿外科医生所追求的目标。安全性和高效性的实现程度决定了PNL的复杂程度，所以，术前能否通过对相关因素的评估来预测PNL的复杂程度，并采取一定的应对措施是我们应该关注的问题。

 一、单因素评估PNL的复杂程度

 PNL的复杂程度受多种因素的影响，主要包括结石相关因素、患肾相关因素、患者相关因素和术者相关因素等。

 1.结石相关因素：

 有关结石相关因素对PNL影响主要涉及结石的大小、数目以及位置，其中研究较多的是结石的大小和数目。有人报道，随着结石体积和数目的增加(尤其是鹿角形结石的存在)，PNL的复杂程度增加，致使手术的并发症增加、术后结石清除率下降。另外，研究发现肾盏受累的结石比单纯肾盂结石行PNL时并发症发生率高，且肾上盏结石是结石清除率下降的独立危险因素。

 然而结石的大小、数目和位置多由二维影像学资料获得，在一定程度上忽略了结石的空间结构。随着三维CT在结石术前评估中的应用，人们开始从结石的空间结构来研究其对PNL复杂程度的影响。Mishra等通过3D-DOCTOR软件分别计算结石在肾盂、目标肾盏、有利肾盏及不利肾盏(其与目标肾盏夹角为锐角且盏颈宽度 8 mm)内的体积及所占比例，结果发现结石总体积越大、不利肾盏的结石体积越大及其所占比例越高，PNL越复杂，且多通道及分期手术的概率越大。在临床工作中我们发现部分鹿角形肾结石负荷虽小但分支较多，其手术过程及结果远较结石负荷大但分支较少者复杂，因此，我们从鹿角形肾结石分支数目出发研究其对PNL的影响，结果发现随着结石分支数目的增加PNL的复杂程度亦增加，尤其是当鹿角形结石分支数 5时，PNL过程中使用多通道的概率增加(P 0.01)，分期手术的概率亦增加(P 0.01)，且手术时间延长(P 0.01)，术后住院天数增加(P=0.043)，净石率降低(P 0.05)[4]。说明随着结石空间结构的复杂化，PNL复杂程度增加。

 2.患肾相关因素：

 患肾相关因素主要包括肾集合系统(pelvicaliceal system, PCS)结构、肾梗阻程度以及肾脏畸形等方面。

 PCS结构具有多种分类标准，其中广为应用的是Sampaio分类系统。肾脏梗阻程度即肾积水程度对PNL的影响也是学者们关注的焦点。就结石清除率而言，肾梗阻的程度也是影响PNL复杂程度的关键因素。

 肾脏畸形是肾结石发生的危险因素。常见合并结石的肾脏畸形包括马蹄肾、异位肾、肾旋转不良等，以马蹄肾合并结石最为常见，其在人群中的发生率约为20%。有关肾脏畸形是否会增加PNL的复杂程度，目前研究尚少。

 3.患者相关因素：

 对PNL结果有影响的患者相关因素主要包括体质指数(BMI)、脊柱畸形以及既往手术史等。

 BMI对PNL复杂程度的影响，研究结果尚不统一。我们分析BMI对PNL影响结果不一致的原因时发现，不同研究建立通道采用的引导方式不同：欧美国家习惯使用X线引导建立皮肾通道，而亚洲地区尤其是国内以超声引导建立通道为主;由于肥胖患者皮肾距离较大，超声衰减较多，肾脏图像欠清晰从而造成穿刺的准确性下降，相应的并发症可能会增加。

 脊柱畸形在一定程度上是PNL的相对禁忌证。但随着技术的改进，学者们亦对此类患者尝试实施PNL。

 患者既往接受的治疗(如ESWL或开放手术)等亦会影响PNL的复杂程度。

 4.术者相关因素：

 有关PNL学习曲线的报道不一，但综合各文献报道认为，胜任PNL需60例左右，自如且完美地完成此手术需要100例以上。因此，术者的经验对实施PNL的安全性和有效性起着关键性作用。

 二、多因素联合评估PNL的复杂程度

 由于PNL的复杂程度受多方面因素的影响，术前使用单一因素评估其复杂程度可靠性较低。因此，有学者尝试将多种因素联合起来评估PNL复杂程度，以期提高其准确性。

 1.Guy s结石评分系统：

 该系统是为评估PNL的复杂程度而设计的，其评分指标包括结石相关因素、患肾相关因素和患者相关因素。其中结石相关因素包括结石的大小、数目、位置及形态;患肾相关因素包括肾积水程度;患者相关因素主要指有无脊柱畸形。该系统共分四级，多个研究均发现随着结石评分的增高，PNL的清石率下降，且并发症增加。该系统的优点在于其首次联合多因素评估PNL的复杂程度，不足在于缺乏多中心、大样本的试验验证。

 2.肾结石评估列线图：

 该列线图由Smith等通过分析全球96个医学中心的5 803例PNL患者的临床资料而构建。其评估指标包括结石的大小、位置、数目、形态、既往治疗情况和术者的经验(年手术量)六部分。每个因素均对应一定的评分，将6个因素的评分相加即为该肾结石的总分，此总分对应一个预测的清石率。作者使用该列线图与Guy s结石评分做对比发现，在评估PNL复杂程度时该列线图较Guy s结石评分更具特异性和准确性(AUC 0.76 vs. 0.69)。但该列线图的实用性尚有待多中心、大样本的试验进一步验证。

 3.S.T.O.N.E.结石评分系统：

 该评分系统是受肾肿瘤R.E.N.A.L.评分的启发而构建的。在此评分系统中，合理地将结石、患者(通过皮肾之间的距离反映BMI对PNL的影响)及患肾相关因素相结合，使用结石的负荷(stone size, S)、皮肾通道的长度(tract length, T)、有无梗阻(obstruction, O)、受累肾盏的数目(number of involved calices, N)及结石CT值(essence or stone density, E)作为评估的因素建立S.T.O.N.E.评分系统，每一指标根据一定标准赋予不同分值。通过分析，作者发现随着结石评分增加，PNL的复杂程度增加(清石率下降、并发症上升)。该系统的优势在于其评价指标均可通过术前CT获得，简单易行;不足之处在于未考虑术者经验对PNL的影响且有待多中心研究证实。

 三、降低PNL复杂程度的策略

 (一)改变皮肾通道的数目及大小

 1.标准通道结合微通道的多通道PNL：

 对于结石较大、数目较多、位置欠佳、集合系统较为复杂以及既往接受手术的患者，PNL的复杂程度较大，为提高结石清石率，往往需要多通道PNL手术。由于PNL时出血等并发症的发生与通道大小密切相关，因此目前应用较为广泛且实用的是标准通道结合微通道的多通道经皮肾镜技术，术中首先通过标准通道清除大部分结石，然后对于标准通道不能探及的小部分结石可建立微通道配合碎石清石。研究证明标准通道结合微通道PNL可以大大提高结石清除率，但此种多通道手术是否会增加PNL的并发症发生率，目前有不同的研究结果。早期研究发现，多通道手术患者并发症发生率上升。但随着经皮肾镜技术的改进，学者们认为单从技术角度讲，术者能顺利地建立第1个通道，其亦有能力安全地建立第2个甚至第3个皮肾通道，目前多数研究证实标准通道结合微通道的多通道PNL手术提高了结石清除率且未增加并发症发生率[26]。然而，随着输尿管软镜技术的普及化，多通道手术的使用率正逐渐下降，但是在不具备软镜的医疗单位多通道手术仍具有一定的实用价值。

 2.通道微小化PNL：

 目前标准通道(standard)和微通道(mini)PNL已取代大通道成为PNL常用的手术方式。然而，针对体积较小且位置不佳的肾结石，为降低通道扩张所带来的风险，有学者通过将皮肾通道进一步微小化进行PNL。

 超微通道PNL(ultra-mini-PNL, UMP或super-mini-PNL, SMP)将皮肾通道口径进一步缩小，其通道大小在F10～14，多用于治疗较小及中等大小的肾结石，尤其是婴幼儿肾结石，术后不仅清石率令人满意且并发症少，从而在一定程度上降低了经皮肾镜的复杂程度。

 基于可视穿刺技术，有学者提出micro-PNL治疗较小肾结石。该方法采用F4.85穿刺针配合钬激光进行一步式穿刺、碎石，研究证明其可大大降低并发症的发生率且清石效果令人满意,在一定程度上进一步降低了此类结石进行PNL的复杂程度。

 (二)PNL联合软性肾镜

 软性肾镜的应用可减少此类患者PNL时皮肾通道的数目。软性肾镜辅助经皮肾镜治疗肾结石的概念由Wong和Leveillee较早地提出。目前，较常使用的方法是单通道PNL联合软性肾镜以降低PNL治疗鹿角形肾结石的复杂程度。G c k等[在硬性肾镜碎石清石后常规使用软性肾镜观察以寻找残留结石，将结石清除率提高至100%。Tepeler等认为软性肾镜能有效地辅助清除马蹄肾肾结石患者周围肾盏的残留结石。

 单通道PNL联合软性肾镜治疗肾结石包括两种情况。①软性肾镜一期辅助单通道PNL：此种联合要求选择目标肾盏时，应最大程度地探及结石所在的肾盏。Walsh等认为肾上盏是较为理想的目标盏，通过肾上盏不仅可探及肾盂内结石还能最大程度探及中下盏及输尿管上段结石。②软性肾镜二期辅助单通道PNL：此种联合是将软性肾镜作为second-look PNL的一种手段，通常用于处理一期PNL未能发现且硬性肾镜探及的残留结石。

 软性肾镜联合经皮肾镜亦有其局限性。当PNL伴有持续性出血时，软性肾镜的视野会受到影响进而降低其寻找残留结石的效率;另外，由于软性肾镜弯曲度的限制，当存在与目标肾盏平行的肾盏结石时，软性肾镜的成功率亦大大降低。

 (三)PNL联合输尿管软镜

 目前输尿管软镜碎石已成为治疗 2 cm肾结石的首选腔内碎石方式。对 2 cm肾结石的治疗正逐渐形成一种 取长补短，软硬兼施 的模式，即取输尿管软镜之长处弥补经皮肾镜之不足，输尿管软镜与经皮肾镜联合以降低PNL的复杂程度。

 对于体积较大、数目较多的肾结石及鹿角形结石，使用输尿管软镜联合经皮肾镜可降低PNL的复杂程度，提高结石清除率。

 目前输尿管软镜与经皮肾镜的联合方式较多，主要分为3种形式。

 ①输尿管软镜辅助PNL术后清除残石：此种联合在临床应用较早且应用较多，研究证明输尿管软镜不仅可以有效地清除PNL术后的残留结石，亦可减少一期经皮肾通道的建立及其引起的并发症，从而降低了PNL的复杂程度。

 ②一期输尿管软镜联合PNL：此种联合正逐步应用于较大肾结石尤其是鹿角形结石的治疗，手术时患者通常采用斜卧位联合截石位或俯卧-两腿分开体位，术者同时进行输尿管软镜碎石和PNL手术。研究证明此种联合提高了结石清除率亦降低了并发症发生率，从而降低了PNL的复杂程度。

 ③输尿管软镜辅助经皮肾镜建立通道：此种联合系输尿管软镜直视下选择PNL的目标肾盏逆行穿刺建立皮肾通道。研究证明此种联合可提高皮肾通道建立的成功率，降低通道建立时并发症的发生率，进而降低了PNL的复杂程度，但此联合方案的实施对设备及操作人员的要求较高，多适用于医疗资源配备较好的医疗中心。

 综上所述，影响PNL复杂程度的因素众多，术者应充分评估各因素对PNL复杂程度的影响，结合自身条件采取适当的应对策略，以期达到在安全的前提下最大程度清除结石的目的。