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  小肠淋巴瘤分为原发性和继发性两种，原发性小肠淋巴瘤(primarysmallintestinelymphoma，PSIL)是原发于肠道黏膜固有层和黏膜下层淋巴组织的恶性肿瘤。

 小肠淋巴瘤分为原发性和继发性两种，原发性小肠淋巴瘤(primarysmallintestinelymphoma，PSIL)是原发于肠道黏膜固有层和黏膜下层淋巴组织的恶性肿瘤。是小肠最常见的恶性肿瘤，占小肠恶性肿瘤的19%～38%。小肠任何部位均可发生，但以淋巴组织丰富的回肠远端发生率最高，发病率有上升趋势，预后较差，目前治疗以手术切除为主。早期诊断早期治疗对提高PSIL患者的生存时间非常重要。

 随着医学影像学诊断手段的发展，各种影像学检查对PSIL诊断价值均得到一定程度的提高。本文旨在总结PSIL的影像学诊断最新进展，评价各种影像检查技术在该病诊断中的应用价值。

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 1.1临床诊断标准

 目前临床多采用Dawson等于1961年提出的小肠淋巴瘤的诊断标准：1)无病理性浅表淋巴结肿大;2)无纵隔淋巴结肿大;3)末梢血中白细胞计数及分类正常;4)肿瘤主要位于小肠或经淋巴管侵犯附近淋巴结;5)肝、脾无侵犯。

 1.2病因及病理特点

 目前尚未明确PSIL的病因，高危因素包括：EBV、HBV、HIV、HTLV-1、HP、空肠弯曲杆菌感染，炎性肠病，乳糜泻，使用免疫抑制剂等。原发胃肠道淋巴瘤绝大部分为非霍奇金淋巴瘤，霍奇金淋巴瘤罕见，其中最常见为弥漫大B细胞淋巴瘤，尚有套细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、黏膜相关淋巴组织边缘区域淋巴瘤、肠病相关淋巴组织T细胞性淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤等多种病理类型。

 1.3临床表现

 临床表现缺乏特异性症状，可出现腹部疼痛或不适、消化道出血、腹部包块、肠梗阻或肠穿孔等消化道症状，全身症状包括体重减轻、发热等，少部分病例无症状，为体检时发现。

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 小肠疾病影像学检查包括小肠钡餐造影、多排螺旋CT检查、MRI检查、内镜检查、核医学检查、超声成像。

 2.1小肠X线钡餐造影

 是应用最早的小肠疾病检查手段，方法多样，主要有口服法、插管法及口服插管混合法，口服产气粉或注入气体后形成气钡双重造影。小肠钡餐造影可显示小肠淋巴瘤黏膜面及管腔改变，表现为肠道轮廓线不规则，可见龛影，肠道狭窄和扩张交替出现，肠蠕动消失，小肠受压移位，有时可见窦道显示。小肠钡餐造影检查提供诊断信息有限，无法观察病变外形及与周围结构关系，无特异性征象，于定性诊断帮助不大。

 2.2多排螺旋CT检查

 CT检查是小肠器质性疾病最直观、应用最广泛的检查手段。随着多排螺旋CT的普及，其采取容积扫描后薄层重建及任意层面重建，对小肠肠腔、肠壁及肠管外结构的高分辨率显示，能给器质性小肠疾病的诊断提供大量有用信息。小肠CT检查包括常规腹部扫描、CT小肠成像及CT小肠灌肠成像，均需要进行肠道准备，检查前充盈肠道，使用解痉药。小肠多排螺旋CT检查通过任意平面重建获得肠腔及肠壁更好的对比影像，能够清楚显示肠壁结构，并能观察肠壁相邻的肠系膜、血管、淋巴结及腹部其他器官情况，为诊断提供大量信息。原发性小肠淋巴瘤表现可分为浸润型、肿块型、多发结节型、混合型。

 浸润型主要表现为肠壁不均匀增厚，內缘呈分叶状，病变累及肠管范围较长。肿块型主要表现为肠腔内体积较大肿块。多发结节型及混合型少见。病变肠壁能保持一定的扩张度及柔软度，很少引起肠腔狭窄及肠梗阻，可能与该肿瘤缺乏促纤维结缔组织生长因子，淋巴细胞在肌层的浸润减弱了肠壁的张力有关。当肿瘤侵犯自主神经丛时，肠管可以表现为动脉瘤样扩张。原发性肠道淋巴瘤通常不侵犯浆膜层，浆膜外脂肪间隙清晰，肠道周围、肠系膜及腹膜后淋巴结肿大时，与肠道肿块一起包绕肠系膜血管及周围脂肪可形成典型的 汉堡征 或 三明治征 。

 原发性肠道淋巴瘤多沿黏膜固有层和黏膜下层浸润，很少破坏黏膜层，因此黏膜通常完整、连续，病灶增强扫描轻度强化，未破坏黏膜呈明显强化，可出现 黏膜白线 征。然而据Zhu等学者报道，小肠T细胞淋巴瘤病变为黏膜病变，通常表现为多灶性，肠壁增厚不明显，大体病理上看，肠壁斑片状增厚、溃疡形成及肠腔狭窄。因此，CT对肠道T细胞淋巴瘤的诊断不敏感，不是其最佳检出手段。此外，T细胞淋巴瘤易侵犯血管，引起肿瘤血管或正常血管闭塞，肠壁缺血性坏死而更易于发生穿孔。

 近年来，能谱CT检查应用于临床，在胃肠道应用有相关文献报道。能谱CT在小肠病灶的检出、优化血管成像、特别在细小血管显示及病变的同源性判断等方面优于常规CT，特别是对增强不明显的小病灶，其敏感度很高，这有利于早期淋巴瘤的检出。

 2.3MRI

 近年来，随着MRI技术的发展，其在小肠病变诊疗方面的应用日趋广泛。由于MRI具有软组织分辨率高、无辐射及强大的功能成像等优点，因此具有独到优势，不仅可以从形态方面观察病变，还可以提供功能方面的信息，为小肠疾病的诊断和分期提供丰富的临床信息。MRI检查包括MR小肠灌注造影(MRenteroclysis，MRE)及MR小肠造影(MRenterography，MREG)，检查前均需要进行肠道准备，使用解痉药。常规平扫后使用对比剂，行MR动态增强成像(dynamiccontrast-enhancedmagneticresonanceimaging，DCEMRI)。

 根据需要行MR弥散成像(diffusionweightedimaging，DWI)、MR波普成像(magneticresonancespectroscopy，MRS)。多数学者认为MRE/MREG对肠道病变的评估价值要高于CT及X线小肠造影。DCE-MRI可敏感的检测血管通透性、细胞外和血管内容量及血流量的变化。DWI表观弥散系数(apparentdiffusioncoefficient，ADC)值的定量测量在肿瘤良恶性的鉴别方面具有重要价值。小肠MRS应用研究并不多见。目前小肠MRI检查仍受到较多限制，检查时间长、易出现肠道运动伪影、对肠道小病灶的功能检测易受到容积效应的影响，都对MRI在小肠疾病的广泛应用造成影响。

 2.4内镜检查

 小肠内镜检查包括电子小肠镜、双腔气囊小肠镜及胶囊内镜。电子小肠镜只能检查近端部分小肠，对于好发部位位于回肠的PSIL而言，其价值有限，所以报道较少。双腔气囊小肠镜视野广、图像清晰、医生自主掌控，并具有进行活检、治疗的优点，是小肠黏膜及黏膜下疾病最理想的检查手段，发现病灶可注射标记物，是小肠肿瘤术前探查的最佳定位、定性诊断方法。但双腔气囊内镜耗时长，操作难度大，检查患者痛苦，并发症多发，患者不容易接受。

 胶囊内镜的优点是能够无创的观察小肠全段，操作简单患者无痛苦，已有较多文献报道其在小肠疾病及小肠淋巴瘤中的应用。PSIL在内镜下表现：肿瘤沿黏膜固有层或黏膜下生长使黏膜皱襞消失，肠壁呈结节性或向心性肥厚，可形成肿块状或息肉状，边界清楚，大的肿块上可出现溃疡，形成 牛眼征 ，溃疡形态不规则，大小不一，溃疡周边见结节灶，活检时组织质硬。对多为黏膜起源的滤泡淋巴瘤、T细胞淋巴瘤的诊断尤其有价值。但胃肠道淋巴瘤病灶多为黏膜下层来源，多中心性，镜下表现与溃疡、小肠其他肿瘤性病变以及克罗恩病较难鉴别。在实际工作中，胶囊内镜检查时受小肠收缩伪影及外压等因素的影响，必定存在假阳性结果。同时内镜检查与小肠钡餐检查类似，不能显示病变厚度、肠外病变情况，所以肿瘤评估还需结合CT、MRI检查。

 2.5核医学

 小肠淋巴瘤核医学检查主要是18F-脱氧葡萄糖-正电子计算机断层显像(18F-fluorodeoxyglucosepositronemissioncomputedtomography，18F-FDGPET-CT)，其主要反应肿瘤的能量代谢，18F-FDGPET-CT诊断小肠恶性肿瘤的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为92.7%、83.3%、91.5%、97.4%、62.5%，可见其发现病变的能力较强。由于PET-CT检查是全身扫描，对确定小肠淋巴瘤是否为原发性很有帮助。Shim等研究认为淋巴瘤的18F-FDG摄取主要与病理类型相关，可以根据其摄取程度初步判断其预后。然而18F-FDG并非肿瘤特异性显像剂，肉芽组织、炎症组织及参与炎症组织的巨噬细胞均可摄取，所以不能单独依靠其检查来制定治疗方案，必须结合其他检查手段。淋巴瘤治疗后残存的肿瘤组织18F-FDG摄取增强，而纤维组织摄取程度低，因此18F-FDGPET-CT显像可以用于早期发现病变、治疗后发现残留病灶及监测肿瘤复发。

 2.6超声成像

 小肠并非超声检查优势器官。2007年Fukumoto等提出了小肠腔内超声检查的理念，之后得到发展，扩展了超声在胃肠道疾病的应用。李旭刚等研究提出，小肠腔内超声可清晰显示小肠肠壁的各层次，对微小病灶的诊断优于常规超声与螺旋CT，但所检查病灶大小均小于21mm，对于较大病灶，其检出率与确诊率能否提高仍未可知。

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 目前，PSIL起病隐匿，肠梗阻发生率低，就诊时往往已是中晚期，手术后5年生存率低。有手术切除条件的PSIL均采取以手术切除为主的综合治疗方法，但各种影像检查方法并不能完全将需手术切除的小肠疾病与仅需药物治疗的小肠疾病鉴别开来，需要结合实际情况给予患者选择合适的检查手段，综合多种检查信息，尽量达到定性诊断，为治疗提供尽可能大的帮助。对于不同病理类型的PSIL，各种检查手段各有优势：病灶小、多发生于黏膜层的T细胞淋巴瘤及滤泡淋巴瘤，CT及MRI有可能漏诊，而内镜检查可能早期发现病灶，是较好的检查手段;而对于来源于黏膜下的弥漫性大B细胞淋巴瘤，CT及MRI小肠成像有特异性表现，检出率高，是首选的检查方法。

 PET-CT显像在治疗后评价残留病灶及监测复发具有较大价值，但在术前诊断中定性价值不足。PET-CT显像发现病变敏感，当其发现可疑病变后再行内镜检查，争取早期诊断。因此，临床及影像医师应该熟悉各种影像检查技术的优缺点，优势互补，尽量做到早期准确诊断，早期治疗，提高PSIL患者的生存率。新的影像技术如能谱CT检查、MRI功能成像、小肠腔内超声检查已在小肠疾病检查中应用，发挥一定优势，但价值尚待确定，需进一步研究及总结。