读医学网

 美国当地时间3月17日，2017美国心脏病学会年会（ACC 2017）上，来自英国的Christopher T. Pyne教授结合相关循证医学证据，发表“TRI行直接PCI:数据与技术”的学术报告，对TRI行直接PCI的安全性和有效性进行了疏理，相信对我国术者急诊PCI入径策略选择具有一定的指导意义。

报告者首先指出：TRI作为首选入路改善包括死亡率在内的临床终点事件；TRI可应用于大多数STEMI患者，手术成功率高，门-球时间缩短，且常规TRI术者使患者预后更佳；中低例数TRI术者倾向于排除可从TRI获益的STEMI患者。

 报告者对2012年发表的RIVAL随机对照研究进行详细解读。该研究入选1958例STEMI患者，以比较桡动脉与股动脉不同入径对患者预后的影响。研究表明，与股动脉组相比，桡动脉组患者30天全因死亡率明显降低(1.3% vs. 3.2%，HR 0.39，95% CI 0.20-0.76，P=0.0006)。但该研究排除了心源性休克的患者，而这些患者也许才是最能从直接PCI中获益的人群。2012年发表的RIFLE-STEACS研究为RIVAL随机对照研究做了一个很好的补充，即心源性休克的STEMI患者同样纳入。该研究显示，股动脉组30天全因死亡率9.2%，TRI 组30天全因死亡率5.2%，显著低于股动脉组(P=0.020)。

 报告指出，TRI改善预后的主要因素包括：介入中心和术者TRI比例、女性患者、低BMI、肾功能不全。在上述因素中，最值得关注的是介入中心和术者TRI比例，因为这是通过推广、转换观念即可成就的。MATRIX研究表明，在TRI较少的中心(14.9%～64%)，全因死亡没有区别，但在TRI较高的中心(80%～90%)其全因死亡降低36%。该结果在RIVAL研究同样可见。上述研究提示，对高危患者施行TRI是经桡动脉比例较高中心的预后改善的主要原因。2013年发表在JAHA的一项麻省5家医院共纳入2171例AMI患者旨在探讨血管路径选择与股动脉风险预测的研究显示，路径相关并发症多发于股动脉，而桡动脉路径显著减少了外周血管并发症。NCDR注册研究发现，桡动脉入径轻度增加了门球时间(78min vs 74min)，X射线透视时间稍有增加(12.8s vs 12.4s)。而包含RIVAL(n=1958)、RIFLE(n=1001)、STEMI-RADIAL(n=707)的三项大规模的RCT研究表明，桡动脉与股动脉入径再灌注时间并无统计学差异。英国的一项研究显示，TRI越来越广泛地用于心源性休克病人，且经桡动脉预后优于经股动脉。

桡动脉穿刺宜采用透壁穿刺法，

如何让TRI在急诊PCI中变得更快更简单?报告者指出，ALLEN实验阳性并非必须，急诊术前可以不行该项检查;该法更快更高效。研究者比较了经左侧和右侧桡动脉的比例，发现经左侧桡动脉的人群特点为年龄更大、女性更多、BMI更小，成功率与经右侧桡动脉者无明显差异。发表在2013年美国心脏病杂志上的一项回顾性研究表明，对罪犯血管行造影后立即PCI较完全造影(罪犯血管及对侧血管)后PCI可明显减少门球时间(32min vs 40min，P=0.0001)。基于以上证据，报告者指出，