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 分级诊疗、家庭医生签约、社区健康服务，家门口的医生离百姓还有多远?

 如何真正提高医疗卫生服务和产品的质量，降低价格?

 五位专家分别就医改的这些热点问题，发表了自己的看法：

医疗供给侧走向去行政化

是医改成功的唯一道路

 自2009年算起，中国新医改已走过八个年头，可其进展依然不容乐观。总体来说，需求侧的医改有所进展，基本医疗保障体系覆盖面基本上扩及全民，医保支付水平也有所提高，主要困难之处，一是医保碎片化，二是医保支付制度改革举步维艰。与之相比，医疗供给侧改革，尤其是公立医院改革，始终裹足不前。供给侧改革的迟滞或歧出，对需求侧改革也有负面影响，这一点集中体现在，公立医院去行政化改革步履蹒跚构成了医保支付改革的制度性障碍。

 在医疗供给侧，公立医院(以及民办非营利性)占据主宰性地位，而其运营呈现行政型市场化特征。一方面，其收入主要来自市场营收，其中大部分来自医保支付，但另一方面其运营的方方面面受制于形形色色的行政管控。政府对人事工资制度实施的管控(尤其是事业单位工资总额控制)，政府对医疗服务以及药品实施的多重价格管制，政府对公立医院(以及民办非营利性)药品购销实施的控制(尤其是药品集中招标制度)，使医院无法在新医保支付体系中通过压缩非人力成本(尤其是压低药品、耗材和器械的采购成本)以 结余归己 方式获取人力收益。简言之，医疗供给侧去行政化改革的蹒跚，绊住了医保支付改革前行的脚步。

 走向去行政化，这实际上是中共十八届三中全会中所指明的事业单位改革方向，自然适用于公立医院。但是，党的改革精神并没有在现实中落地。只要切切实实推进党和政府文件自己给出的去行政化改革措施，中国新医改的公益性目标，完全可以达成。改革实践中的种种再行政化之举，只能是饮鸩止渴，不仅给医疗机构的运营带来困顿，而且也极大地损害着政府自己的声誉。

 作者：北京大学政府管理学院教授 顾昕

 详见《中国医疗保险》杂志2017年第3期

社区健康服务中的健康指导师

 近年来，受英国等发达国家医疗保障制度特别重视社区健康服务的影响，社区医生、全科医生等概念以及相应的制度安排一直得到国内相关的官员和专家的青睐，并且一直为在基层建立一个社区健康服务网络体系作出努力。

 在基层以全科医生团队来建立社区健康服务体系，的确绘出了一幅非常美好的愿景。但是，我们可能需要计算一下实现这个愿景需要多少医护人员。目前中国在街道乡镇这一行政层级，有将近8000个街道，20000个镇和10000多个乡。粗略估算一下，恐怕需要60-80万名家庭医生才能满足需求。但根据国家统计局公布的数据，中国目前有执业医师和执业助理医师大约共500多万人。60-80万除以500万，应该是12%-16%。现在的问题是，我们有可能在较短时间内完成这样的部署并实现与居民签约及提供服务吗?

 根据国际经验，在基层建设社区健康服务体系，并非一定要用医生(尤其是全科医生)。譬如在美国，近年来兴起了一个叫做健康指导师的专业和职业，正逐渐在基层社区中搭建起一种新型社区健康服务体系。社区健康指导师可从医学、护理或社会工作专业转行而来，但需掌握范围更广的与健康相关的知识。他们的主要工作是指导社区居民如何保持健康的生活方式，譬如正确的日常生活行为、饮食习惯和锻炼方式。当然，他们也要掌握一般的医、药、护理和康复训练知识。在医疗方面，他们并没有诊疗和处方权，所起的作用是与医院和医生沟通的平台和渠道。

 当然，以健康指导师来构建社区健康服务网络需要政府给予足够的重视，并为他们建立起与医疗服务之间的顺畅的绿色通道。

 作者：中国社会科学院社会学所研究员，社会政策研究中心秘书长 唐钧

 详见《中国医疗保险》杂志2017年第3期

助推家庭医生签约制度提升百姓健康管理能力

 医学研究认为，人们80%的疾病可以在社区医院或诊所治疗，只有20%的疾病才需要去大医院。随着中国医改的深化，建立分级诊疗、家庭医生制度成为医改的重点。健康战略实施的关键就是构建家庭医生制度，促进家庭医生签约制的推广和完善。自2011年全科医生试点推行以来，北京、上海、武汉、深圳、青岛等城市开展了家庭医生签约服务，但整体来看还不普遍，问题不少。一是家庭医生的供给数量不足。与国务院文件中所要求 城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生 的标准相距甚远;二是家庭医生的供给结构单一。试点的措施比较单调，无法满足居民的需求;三是家庭医生的需求不高。居民对基层医疗机构缺乏信任，在习惯于自由就医的条件下，很难改为自愿到基层医疗机构首诊的方式。

 未来家庭医生制度的推进，要以提升初级医疗的利用率为首要目标，以城乡居民的健康管理为出发点，综合运用竞争、转诊、认证等手段，提供个性化的预防、保健、治疗、康复、健康教育服务和指导，使居民就近就能解决日常健康和保健问题，得到疾病治疗和康复护理等服务，成为居民健康的 守门人 。

 作者：中国人民大学劳动人事学院教授 仇雨临

 详见《中国医疗保险》杂志2017年第3期

信息应成为

 医疗卫生与其他行业最重要的区别在于围绕信息的一系列问题，即信息的不对称性、不确定性、不公开透明、难以获得等，这包括与医疗卫生有关的产品和服务、质量、价格成本等一系列信息。如果我们可以改善医疗卫生的信息，将会有助于缩小信息不对称的情况，发挥病人的作用，让病人、支付方和市场来更好地监管医疗卫生产品和服务的质量和安全，同时有助于更有效地使用医疗费用。

 与信息有关的问题表现在，首先，信息的标准不统一，例如疾病的定义和划分标准、支付单位的标准、医院管理信息的标准。其次，信息的公开、透明和分享可以扩大它的价值，为社会带来更大的收益。第三，医疗卫生的信息往往涉及到个人隐私和医疗卫生领域内机构的安全信息、商业机密，在这种情况下，需要政府出面，或者政府背书，才有可能收集到这些信息，或者确保信息安全。

 上述与信息有关的问题需要政府来直接出面，或者牵头，或者制定规则，来推动问题的解决。我国非常需要制定一部医疗卫生信息的法律，来保护病人的隐私，来推动信息的收集、公开和有效使用，从而推动医疗卫生和健康行业的发展。医疗服务的信息、医保信息、药品生产流通的信息，都面临着相似的挑战。

 政府亟需从直接控制人财物的传统管理方式，转换到管理信息。这种管理并不是政府本身来垄断信息，来限制信息的公开和使用，而是要推动建立统一的信息标准，推动信息公开流动和使用，让信息发挥社会监管的作用，让老百姓从信息公开使用中获得收益。

 作者：中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任，经济学兼职教授 蔡江南

 详见《中国医疗保险》杂志2017年第3期

分级诊疗制度成功的关键在于供给侧改革

 建立分级诊疗制度已经成为医改的重中之重。建立制度不难，难的是制度的自动实施，有效运行。固然可以运用计划经济手段，运用行政命令，强制患者分级诊疗，但结果呢?只能是激化社会矛盾，尤其是医患矛盾。

 人们自觉遵守的制度才是成功的制度，患者自觉遵守的分级诊疗才是成功的分级诊疗。医保支付制度的引导和医疗资源的均衡配置，是影响患者分级诊疗意愿的两个重要方面，前者是需求侧，后者是供给侧。需要强调的是，后者是前者的基础，也就是说，如果医疗资源在各级医疗机构之间的配置严重失衡，无论医保向基层医疗机构如何倾斜，也很难引导患者到基层就医。

 如何实现医疗资源的均衡配置?实践证明，政府投资加强基层硬件建设，通过行政手段和职称控制强制医生下基层等手段，都难以从根本上解决问题。解决之道在于公立医院改革，通过解放医生，发挥市场配置医生人力资本的决定性作用。

 问题在于公立医院的医生不愿意被解放，他们舍不得松绑他们的黄金绳，正像当年国企改革中职工舍不得铁饭碗一样。这条黄金绳是由编制、职称、职务等打造而成的，含金量很高，吸引力很大。如果不消除黄金绳，医生就难以下沉，虹吸现象就难以缓解。

 因此，去编制、去职称、去级别，就成为供给侧改革的必然选择，在此基础上，才能实现医疗资源的均衡配置，进而在医保支付制度引导下，实现分级诊疗。

 作者：湖北经济学院医疗保险改革协同创新中心主任，教授 吕国营

 详见《中国医疗保险》杂志2017年第3期