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Lancet Neurol：了解2016年神经系统感染进展
发布时间：2017-03-21 08:09 类别：医学前沿资讯 标签：进展 神经系统 来源：未知
神经系统感染性疾病十分常见，是一组由细菌、真菌、病毒和螺旋体等多种病原体侵犯脑实质和血管等引起的急、慢性炎症性或非炎症性疾病。神经系统的急性感染是临床医疗中最应重视的问题之一，对这类疾病进行早期诊断、实施快速而有效的治疗能及时挽救患者的生命。
神经系统感染性疾病十分常见，是一组由细菌、真菌、病毒和螺旋体等多种病原体侵犯脑实质和血管等引起的急、慢性炎症性或非炎症性疾病。神经系统的急性感染是临床医疗中最应重视的问题之一，对这类疾病进行早期诊断、实施快速而有效的治疗能及时挽救患者的生命。 寨卡病毒肆虐引全球关注 2016年在神经系统感染方面人们关注最多的无疑是寨卡病毒。在2015年就有报告显示在巴西寨卡病毒可通过埃及伊蚊传播并导致疹病。而且在2016年早期寨卡病毒被证明与新生儿的头小畸形发生率急剧上升相关。Franca及其同事进行了一项有关新生儿神经发育疾病的综合性研究，描述了1501例疑诊寨卡病毒相关的病例。在602例临床上保留(not discarded on clinical grounds)的病例(母亲在怀孕期间感染寨卡病毒)中，76例(5%)确诊为大脑发育障碍，54(3%)例极有可能是，181(12%)例为很可能，291(19%)例为可能病例。头小畸形为主要的结构异常，占80%;其他的寨卡病毒相关神经发育障碍病例有正常的头围，但颅成像显示其他异常。寨卡病毒感染和大脑发育障碍之间的因果关系在之后被确认。 寨卡病毒感染与吉兰-巴雷综合征(GBS)的发生之间也存在关联，GBS是一种炎症性脱髓鞘性多发性神经病。2015年11月至2016年3月，即哥伦比亚疾病爆发期间，GBS病例的数量出现异常增加。流行病学数据显示，在401例伴有神经系统综合征且有寨卡病毒感染史的患者中，270例(67%)被诊断为GBS。来自哥伦比亚6家医院的68例GBS患者接受临床评估，其中42例完成病毒学研究。在这42例患者中，20例(42%)在寨卡病毒感染症状期间有GBS发作，且被确定为感染前发生;其他为感染后发生。这些数据支持感染在GBS发生中有重要作用。 结核性脑膜炎：强化抗结核治疗是否可行? 虽然寨卡病毒在新闻和医学杂志中占主导地位，但也发表了一些其他重要的神经系统感染研究，其中一项有关结核性脑膜炎患者强化抗结核治疗的双盲随机对照试验尤为突出。以往一项纳入60例结核性脑膜炎患者的2期非盲试验显示，高剂量利福平较标准剂量与高血浆浓度和更低的死亡率相关。 而在Heemskerk及其同事进行的一项越南研究中，5，817例结核性脑膜炎患者被随机分配至标准抗结核治疗组(治疗9个月)或强化治疗方案组(在治疗前8周进行高剂量利福平和左氧氟沙星治疗)。结果显示，两治疗组的死亡率主要终点相似(危害比 0.94， 95% CI 0-73-1*22; p=0.66)，次要结局指标或不良事件也无差异。这些结果强调有必要进行有关药物代谢动力学的新研究以及有关结核性脑膜炎新治疗策略的随机对照试验。 隐球菌性脑膜炎：寻找新疗法很有必要 隐球菌属可导致免疫功能不全患者(例如HIV感染患者)出现严重的脑膜脑炎，每年致使约五十万人死亡。既往研究已经表明，利用糖皮质激素进行辅助治疗可减少隐球菌性脑膜炎的并发症(如失明)，且不影响CSF的真菌清除率。 一项双盲、随机、安慰剂对照试验在亚洲和非洲的6个国家对地塞米松辅助治疗HIV相关隐球菌性脑膜炎的疗效进行评估，主要结局为随机化后10周的幸存率。然而，在纳入451例患者后，试验由于安全性问题而提前终止：两组之间的死亡率相似，但地塞米松组10周时的残疾患者比例高于安慰剂组(比值比0.42， 95% CI 0.25-0.69; p 0.003)。药物损伤CSF真菌清除率和不良反应在地塞米松组更常见，凸显了寻找抗隐球菌性脑膜炎新治疗策略的必要性。 细菌性脑膜炎：尽早启动抗生素治疗 细菌性脑膜炎的预防和治疗取得了实质性的进展，但仍有很多事要做。接种成本较低的疫苗、研发新疫苗和寻找有效的抗炎新疗法，以及对疑诊或证实有细菌性脑膜炎的患者尽早启动合适的治疗策略可能会进一步降低疾病负担。 一项在荷兰进行的前瞻性队列研究描述了过去9年中发生的1412例成人社区获得性细菌性脑膜炎，显示该疾病发生率在引入结合疫苗后出现下降。在接种7价和10价肺炎球菌结合疫苗的人群中，该发生率急剧下降，而且在常规疫苗接受实行后C群流行性脑脊髓膜炎几乎不存在了。在这项研究中，肺炎双球菌占比72%(1017例)，1234例(89%)患者接受地塞米松辅助治疗。整体死亡率为17%(244/1412)，低于以往的一项前瞻性队列研究报告(1998-2002)。欧洲临床微生物学和感染性疾病学会最近发布的急性细菌性脑膜炎诊治指南强烈推荐尽早启动抗生素治疗，而且抗生素给药的时间不应超过1小时。 参考文献： 1.Franga GV， Schuler-Faccini L， OliveiraWK， et al.Congenital Zika virus syndrome in Brazil： a case series of the first 1501 livebirths with complete investigation. Lancet 2016; 388： 891-97 2.Garcez PP， Loiola EC， Madeiro da Costa R， et al.Zika virus impairs growth in human neurospheres and brain organoids. Science 2016; 352： 816-18. 3.Adams Waldorf KM， Stencel-Baerenwald JE， Kapur RP， et al.Fetal brain lesions after subcutaneous inoculation of Zika virus in a pregnant nonhuman primate. Nat Med 2016; 22：1256-59. 4.Parra B， LizarazoJ， Jimenez-ArangoJA， et al.Guillain-Barre syndrome associated with Zika virus infection in Colombia. N Engl J Med 2016;375： 1513-23. 5.Heemskerk AD， Bang ND， Mai NT， et al.Intensified antituberculosis therapy in adults with tuberculous meningitis. N Engl J Med 2016; 374： 124-34. 6.Beardsley J， Wolbers M， Kibengo FM， et al.Adjunctive dexamethasone in HIV-associated cryptococcal meningitis.N Engl J Med 2016; 374： 542-54. 7.Bijlsma MW， Brouwer MC， Kasanmoentalib ES， et al.Community-acquired bacterial meningitis in adults in the Netherlands， 2006-14： a prospective cohort study. Lancet Infect Dis 2016; 16： 339-47 8.van de Beek D， Cabellos C， Dzupova 0， et al.ESCMID guideline： diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Infect 2016;22 (suppl 3)： S37-62.
神经系统感染性疾病十分常见，是一组由细菌、真菌、病毒和螺旋体等多种病原体侵犯脑实质和血管等引起的急、慢性炎症性或非炎症性疾病。神经系统的急性感染是临床医疗中最应重视的问题之一，对这类疾病进行早期诊断、实施快速而有效的治疗能及时挽救患者的生命。 寨卡病毒肆虐引全球关注 2016年在神经系统感染方面人们关注最多的无疑是寨卡病毒。在2015年就有报告显示在巴西寨卡病毒可通过埃及伊蚊传播并导致疹病。而且在2016年早期寨卡病毒被证明与新生儿的头小畸形发生率急剧上升相关。Franca及其同事进行了一项有关新生儿神经发育疾病的综合性研究，描述了1501例疑诊寨卡病毒相关的病例。在602例临床上保留(not discarded on clinical grounds)的病例(母亲在怀孕期间感染寨卡病毒)中，76例(5%)确诊为大脑发育障碍，54(3%)例极有可能是，181(12%)例为很可能，291(19%)例为可能病例。头小畸形为主要的结构异常，占80%;其他的寨卡病毒相关神经发育障碍病例有正常的头围，但颅成像显示其他异常。寨卡病毒感染和大脑发育障碍之间的因果关系在之后被确认。 寨卡病毒感染与吉兰-巴雷综合征(GBS)的发生之间也存在关联，GBS是一种炎症性脱髓鞘性多发性神经病。2015年11月至2016年3月，即哥伦比亚疾病爆发期间，GBS病例的数量出现异常增加。流行病学数据显示，在401例伴有神经系统综合征且有寨卡病毒感染史的患者中，270例(67%)被诊断为GBS。来自哥伦比亚6家医院的68例GBS患者接受临床评估，其中42例完成病毒学研究。在这42例患者中，20例(42%)在寨卡病毒感染症状期间有GBS发作，且被确定为感染前发生;其他为感染后发生。这些数据支持感染在GBS发生中有重要作用。 结核性脑膜炎：强化抗结核治疗是否可行? 虽然寨卡病毒在新闻和医学杂志中占主导地位，但也发表了一些其他重要的神经系统感染研究，其中一项有关结核性脑膜炎患者强化抗结核治疗的双盲随机对照试验尤为突出。以往一项纳入60例结核性脑膜炎患者的2期非盲试验显示，高剂量利福平较标准剂量与高血浆浓度和更低的死亡率相关。 而在Heemskerk及其同事进行的一项越南研究中，5，817例结核性脑膜炎患者被随机分配至标准抗结核治疗组(治疗9个月)或强化治疗方案组(在治疗前8周进行高剂量利福平和左氧氟沙星治疗)。结果显示，两治疗组的死亡率主要终点相似(危害比 0.94， 95% CI 0-73-1*22; p=0.66)，次要结局指标或不良事件也无差异。这些结果强调有必要进行有关药物代谢动力学的新研究以及有关结核性脑膜炎新治疗策略的随机对照试验。 隐球菌性脑膜炎：寻找新疗法很有必要 隐球菌属可导致免疫功能不全患者(例如HIV感染患者)出现严重的脑膜脑炎，每年致使约五十万人死亡。既往研究已经表明，利用糖皮质激素进行辅助治疗可减少隐球菌性脑膜炎的并发症(如失明)，且不影响CSF的真菌清除率。 一项双盲、随机、安慰剂对照试验在亚洲和非洲的6个国家对地塞米松辅助治疗HIV相关隐球菌性脑膜炎的疗效进行评估，主要结局为随机化后10周的幸存率。然而，在纳入451例患者后，试验由于安全性问题而提前终止：两组之间的死亡率相似，但地塞米松组10周时的残疾患者比例高于安慰剂组(比值比0.42， 95% CI 0.25-0.69; p 0.003)。药物损伤CSF真菌清除率和不良反应在地塞米松组更常见，凸显了寻找抗隐球菌性脑膜炎新治疗策略的必要性。 细菌性脑膜炎：尽早启动抗生素治疗 细菌性脑膜炎的预防和治疗取得了实质性的进展，但仍有很多事要做。接种成本较低的疫苗、研发新疫苗和寻找有效的抗炎新疗法，以及对疑诊或证实有细菌性脑膜炎的患者尽早启动合适的治疗策略可能会进一步降低疾病负担。 一项在荷兰进行的前瞻性队列研究描述了过去9年中发生的1412例成人社区获得性细菌性脑膜炎，显示该疾病发生率在引入结合疫苗后出现下降。在接种7价和10价肺炎球菌结合疫苗的人群中，该发生率急剧下降，而且在常规疫苗接受实行后C群流行性脑脊髓膜炎几乎不存在了。在这项研究中，肺炎双球菌占比72%(1017例)，1234例(89%)患者接受地塞米松辅助治疗。整体死亡率为17%(244/1412)，低于以往的一项前瞻性队列研究报告(1998-2002)。欧洲临床微生物学和感染性疾病学会最近发布的急性细菌性脑膜炎诊治指南强烈推荐尽早启动抗生素治疗，而且抗生素给药的时间不应超过1小时。 参考文献： 1.Franga GV， Schuler-Faccini L， OliveiraWK， et al.Congenital Zika virus syndrome in Brazil： a case series of the first 1501 livebirths with complete investigation. Lancet 2016; 388： 891-97 2.Garcez PP， Loiola EC， Madeiro da Costa R， et al.Zika virus impairs growth in human neurospheres and brain organoids. Science 2016; 352： 816-18. 3.Adams Waldorf KM， Stencel-Baerenwald JE， Kapur RP， et al.Fetal brain lesions after subcutaneous inoculation of Zika virus in a pregnant nonhuman primate. Nat Med 2016; 22：1256-59. 4.Parra B， LizarazoJ， Jimenez-ArangoJA， et al.Guillain-Barre syndrome associated with Zika virus infection in Colombia. N Engl J Med 2016;375： 1513-23. 5.Heemskerk AD， Bang ND， Mai NT， et al.Intensified antituberculosis therapy in adults with tuberculous meningitis. N Engl J Med 2016; 374： 124-34. 6.Beardsley J， Wolbers M， Kibengo FM， et al.Adjunctive dexamethasone in HIV-associated cryptococcal meningitis.N Engl J Med 2016; 374： 542-54. 7.Bijlsma MW， Brouwer MC， Kasanmoentalib ES， et al.Community-acquired bacterial meningitis in adults in the Netherlands， 2006-14： a prospective cohort study. Lancet Infect Dis 2016; 16： 339-47 8.van de Beek D， Cabellos C， Dzupova 0， et al.ESCMID guideline： diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Infect 2016;22 (suppl 3)： S37-62.
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