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中国特色麻醉之超治疗质量的止吐药 作者：帅的拖网线 来源：麻醉界的一股清流 日期：2017-03-16  各位麻醉同道，平时你们止吐药怎么给的?

 各位麻醉同道，平时你们止吐药怎么给的?

 据我所知，目前国内最常用的止吐药是托烷司琼(欣贝、赛格恩)，也有使用帕洛诺司琼之类，最老的昂丹司琼好像被淘汰了?。。。

 你们给多少托烷司琼?手术结束时1支5mg，PCA泵里面2支10mg?

 你们又给多少帕洛诺司琼?术前一支0.25mg，PCA泵里面2支0.5mg?

 OMG!你们知道吗?你们这是给化疗病人止吐(CINV)的方案。。。不是预防术后恶心呕吐(PONV)的方案。。。剂量真是超了很多好吗。。。

 话说，其实目前市面上的止吐药适应症好像通通没有PONV这一条，大家是在超范围用药。。。在欧美止吐药上市的时候，都是先证明在化疗引起的恶心呕吐(CINV)中有效，再做预防PONV有效性的临床研究，然后加上PONV这个适应症。而国内呢，好像没有后面这个过程，所以适应症只有CINV，不过好在所有防治CINV的药都对PONV有效。

 大家先不要紧脏。。。没用错药。。。只是剂量有问题。。。化疗病人由于恶心呕吐比较严重，而且化疗周期中每一天都有可能发生，所以止吐药一般是天天用，而且剂量比较大。PONV呢，主要发生在术后当天，而且一般较轻，不顽固，真心没必要那么大剂量。

 托烷司琼，美国麻醉学会推荐剂量是术毕时2mg iv，半衰期在8小时左右，帕洛诺司琼推荐术前0.075mg iv，半衰期比托烷司琼翻倍，这两个药真的需要加入止疼泵吗?其实就算半衰期比较短的昂丹司琼，是否需要在PCA泵里面加8-16mg，结论也不明确，有的研究说加了好，有的说加了没用。所以半衰期更长的托烷司琼、帕洛诺司琼就更不必要加了不是么，没有循证医学证据。

 值得注意的是，PONV的发生涉及的神经递质很多，D2/D3、5-HT3、NK-1等等好多受体都参与其中，单一作用机制的药物就算再大剂量预防效果也不如联合应用不同作用机制的止吐药效果好。曾经有个研究运用了四种不同作用机制的止吐药，好像是地塞米松、帕洛诺司琼、阿瑞匹坦(NK-1受体拮抗剂)、甲氧氯普胺(胃复安)，并使用降低PONV发生率的丙泊酚TIVA，PONV的发生率只有3%，屌炸天~不过我忘了这文献放哪里去了。。。

 另外，5-HT3受体拮抗剂的不良反应往往被大家忽视，头晕、头痛都很常见，这些也会降低患者满意度不是，不利于舒适化医疗，不能说为了把PONV这个葫芦按下去又让其他葫芦冒出来。小剂量时不良反应发生率和严重程度明显降低。美国已经报道了一些5-HT3受体拮抗剂的严重不良反应，多与心律失常有关，甚至发生尖端扭转室速，有兴趣的可以拓展阅读一下FDA的报告 https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm271913.htm

 那到底怎么给药来预防PONV?如果麻醉或者外科已经运用了具有PONV预防作用的地塞米松或者甲强龙之类的，再使用其他止吐药的必要性不大了就。如果没给激素，不吸烟、女性、既往有PONV或者晕动病史、吸入麻醉等这些个PONV危险因素(详细危险因素见下表)较多的患者，可以给2mg托烷司琼，或者2mg托烷司琼联合5mg地塞米松。我也在下面po出美国麻醉学会PONV预防用药剂量和时机的指南。

 总而言之，言而总之，虽然国内的止吐药都是为化疗病人准备的，单只剂量都很大，各位同道运用于PONV预防时可以抽取合适剂量，扔掉剩余剂量。。。我相信患者应该也是能理解相应收费的，毕竟我们也是为了减少患者的不良反应而浪费的。。。

 祝愿每个接受手术的患者都能平平安安，打了止吐药没有恶心呕吐，没有头晕头痛，更没有尖端扭转。。。

 晚安。