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  脓毒症相关脑病(sepsis-associated encephalopathy，SAE)是脓毒症病人的一个严重并发症，常继发于严重体内感染而无明显中枢神经系统感染的病人。在重症监护治疗病房(ICU)严重系统感染病人中，约70%发生SAE。

 脓毒症相关脑病(sepsis-associated encephalopathy，SAE)是脓毒症病人的一个严重并发症，常继发于严重体内感染而无明显中枢神经系统感染的病人。在重症监护治疗病房(ICU)严重系统感染病人中，约70%发生SAE。

 2500年前，Hippocrates首次报道脓肿病人可出现精神异常。1827年，Bright首次提出脓毒性脑病 (septic encephalopathy，即现在的SAE)概念。Wilson最早发现，出现脑功能障碍的脓毒症病人中枢神经系统和血液中并无病原菌入侵，而是脓毒症炎症介质引起大脑炎性反应，导致脑微循环、血脑屏障及神经递质传递异常所致。国外学者报道，8%～71%脓毒症病人会出现SAE。国内学者报道，SAE发病率为17.7%，发生SAE的脓毒症病人病死率增加约20%。

 SAE发病具有隐蔽性和复杂性，易被ICU医生所忽视。目前，SAE确切发病机制尚不明确，缺乏有效治疗方法。

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 发病机制

 血管内皮细胞及血脑屏障受损

 血脑屏障由血管内皮、基膜和星形胶质细胞足突构成。内毒素及多种促炎细胞因子能激活脑血管内皮细胞，内皮细胞活化后促炎因子生成和活性氧类物质增加，脑细胞通透性改变，血脑屏障破坏，致微循环障碍及凝血功能紊乱，进而引起大脑缺血或出血性损伤;脑细胞通透性增加，脑内神经毒性物质增多，影响脑营养物质转运及代谢产物清除，导致病人出现神经功能障碍。血脑屏障通透性增加可加重局部脑水肿，加重微循环障碍;同样，微循环缺血、缺氧及大量炎性介质产生也是脑血管内皮细胞和星形胶质细胞功能障碍重要原因，促进血脑屏障损伤，形成恶性循环。

 脑血流改变

 脓毒症病人出现脑灌注不足、脑组织缺血改变，可能与脓毒症心肌病、心排血量减少导致低血压有关。低血压可直接引起脑灌注及神经元损伤。脓毒症时脑血管周围水肿、血管内皮细胞损伤、微血栓形成、脑血管阻力增加、毛细血管通透性进行性增加，脑灌注进一步减少，脑电活动减弱，发生脑功能障碍。脓毒症常出现脑血管自主调节机制障碍，脑血管对二氧化碳浓度及细胞外pH值反应失调。平均动脉压下降，脑灌注减少导致缺血、缺氧发生。

 神经递质和氨基酸平衡失调

 脓毒症病人分解代谢增加，肌蛋白水解增加，肝脏合成功能下降，血芳香族氨基酸与支链氨基酸水平升高，通过受损的血脑屏障进人脑组织使假性神经递质取代正常神经递质干扰正常神经细胞活动，出现一系列神经、精神症状，甚至昏迷。脓毒症病人出现谵妄时，血浆色氨酸和酪氨酸明显升高，影响 -肾上腺素、 -氨基丁酸和5-羟色胺等神经递质合成。脓毒症病人大脑皮质胆碱能神经减少，胆碱能神经通过抑制小胶质细胞活化发挥神经保护作用，缩短谵妄时间。

 线粒体功能障碍

 线粒体是细胞氧化磷酸化产能的重要场所。脓毒症与线粒体功能失调密切相关。脓毒症由于细胞因子、活性氧及一氧化氮介导线粒体细胞缺氧，影响呼吸链，线粒体三磷酸腺苷产生减少导致产能减少，自由基生成增多，损伤脑组织。反之，线粒体功能障碍也促进了脓毒症休克和多器官功能障碍综合征，形成恶性循环。炎性因子通过诱导氧化应激和线粒体功能障碍影响细胞能量代谢。

 细胞凋亡

 线粒体功能障碍会引起细胞凋亡，其机制与线粒体细胞色素C释放诱导凋亡基因bax表达上调有关。炎症反应通过炎症因子引起脂质过氧化反应以及蛋白、DNA氧化损伤，导致细胞损伤，脂质过氧化反应可损伤细胞膜，细胞凋亡。

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 临床表现

 SAE病人临床表现常具有多样性，且无特异性，主要表现为意识和认知功能障碍，包括轻度谵妄至深昏迷。也可出现癫痫发作、肌阵挛、严重神经肌病，运动功能障碍少见，但不出现颅神经损害。

 早期和晚期SAE临床表现不同：前者可出现在多器官功能障碍发生前，后者出现在多器官衰竭后。早期SAE表现注意力不集中、烦躁、神志状态波动、行为异常、定向力障碍等;晚期SAE表现躁狂、谵妄、睡眠觉醒周期紊乱、幻觉、意识状况恶化甚至昏迷。SAE运动功能受累的症状主要是肌张力增高，表现为扑翼样震颤、癫痫。

 脓毒症病人伴SAE者死亡率高，也可遗留认知功能障碍和精神异常。

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 诊断

 SAE的诊断是一种排除性诊断，目前缺乏高度特异诊断标准。诊断SAE前必须排除代谢性脑病、中枢神经系统原发病变或感染、颅脑创伤，肝、肺、心、肾等器官功能障碍及药物影响等。脑电图是诊断SAE敏感方法;颅脑CT和MRI为排除诊断检查。脑脊液蛋白含量可轻度升高，细胞数正常，细菌培养阴性。

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 治疗

 由于SAE发病机制尚不明确，目前尚无特异治疗方法。治疗以控制感染、恢复脑功能为目标。临床上，早期识别和积极治疗脓毒症是预防SAE的关键。有效防止多器官功能障碍有助于改善SAE预后。积极治疗脓毒症的同时，予以对症支持和改善脑代谢治疗。

 高血糖可诱发氧化应激和脑细胞凋亡,胰岛素可降低高血糖对脑细胞的损伤。糖皮质激素可抑制全身炎性反应,改善血脑屏障及小胶质细胞功能。乌司他丁通过保护血管内皮细胞，抑制炎症反应，改善凝血功能障碍，保护脑组织，改善器官功能障碍，降低脓毒症病人谵妄发生率。近年来，神经保护剂对缺血性脑细胞损害有一定疗效。虽然，临床上应用较广，但大规模多中心临床研究尚未证实神经保护剂对SAE有效。氧自由基清除剂在SAE中的疗效尚需证实。

 SAE的治疗未知因素众多,需要更多的临床研究去证实，仍需探索有效的特异性治疗方法。