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2016年肠道疾病主要研究进展?
发布时间：2017-03-15 09:33 类别：医学前沿资讯 标签：研究进展 肠道 来源：未知
2016年肠道疾病主要研究进展
作者：河北医科大学第二医院消化内科，河北省消化病重点实验室，河北省消化病研究所 张晓岚，郭金波，韩菲，牛巍巍，罗雨欣 来源：临床荟萃 日期：2017-03-14
2016年肠道疾病主要研究进展
多伦多共识针对非住院溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)患者内科治疗策略进行详细阐述：①5-氨基水杨酸(5-aminosalicylic acid，5-ASA)仍是治疗轻中度UC的一线药物，针对病变程度和累及部位选择合适的给药途径及剂量;②糖皮质激素只用于活动性UC的诱导缓解，不用于维持治疗，共识推荐口服布地奈德可用于治疗对5-ASA类药物无应答的轻中度UC，但国内目前尚未在临床正式应用;③依然强调免疫抑制剂不能用于诱导缓解;待激素达到诱导缓解后，可单用硫唑嘌昤维持缓解;④生物制剂已经成为中重度或难治性UC 线或二线治疗药物。此外，维多珠单抗作为治疗UC的有效生物制剂，首次被写入指南。粪微生物移植等仍缺乏大规模多中心临床试验，尚不推荐广泛应用。 2.克罗恩病（Crohn，s disease，CD）的诊断、药物治疗及外科治疗与术后管理 2016年欧洲克罗恩病和结肠炎组织(European Crohn s and Colitis Organisation，ECCO)发布了CD的诊断管理指南，主要包括CD的诊断、药物及手术治疗等。在诊断方面：①临床表现多样，通常包括腹痛，体重减轻和慢性腹泻，年轻患者尤应警惕，强调对病史及危险因素的追溯;②诊断应基于临床评估，并结合内镜、组织学、放射学和(或)生物化学检查，尚不推荐遗传学或血清学检测;③重视炎症程度评估(包括血清C-反应蛋白和粪便标志物，如钙卫蛋白等)、贫血、营养不良或吸收不良以及艰难梭菌感染情况;④内镜可作为疑诊CD的一线评估手段，强调多部位活检以及对小肠病变的评估。对于无症状的成人患者是否需行内镜检查尚有争议，胶嚢内镜适用于结肠镜及影像学阴性的可疑CD患者;⑤横断面影像学检查有助于评估炎症分期、梗阻和瘘管。该指南依据疾病活动度及病变部位采取不同药物治疗策略：①轻度局限性回盲部CD患者可口服布地奈德;②中度活动期局限性回肠CD患者推荐布地奈德或全身性皮质类固醇;抗-肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)可作为激素依赖或激素抵抗患者的替代方案;维多珠单抗可作为上述方案无效患者的挽救治疗;③对于重度活动期回盲部CD患者或活动期结肠型CD患者，可应用全身性皮质类固醇作为初始治疗，复发者推荐抗-TNF;④广泛小肠CD首选全身皮质类固醇治疗，但也可评估后应用抗-TNF治疗，对于重度复发型CD患者，可选择抗-TNF治疗;⑤轻度上消化道型CD患者可仅用PPI治疗，而重度或难治性患者需考虑全身性皮质类固醇或抗-TNF治疗;⑥ 关于维持治疗该指南强调应定期进行临床评估，检测炎症指标以评估疾病活动度，英夫利昔单抗、阿达木单抗和塞妥珠单抗对维持治疗均有效。 与此同时，美国结肠直肠外科医师协会(American Society of Colon and Rectal Surgeons，ACRS)颁布了CD外科治疗的临床实践指南。手术适应证包括：①药物治疗反应欠佳、发生并发症或依从性差者应考虑外科手术;对于正接受抗-TNF药物或免疫抑制剂治疗的患者推荐分期手术以减少并发症，推荐个体化方案的选择;②穿孔或濒临穿孔是手术的指征之一，对于出血患者，如病情不稳定应手术探查;③内镜下扩张适用于有症状、药物治疗无效的小肠或吻合口狭窄患者，如无效可考虑外科介入，而当内镜无法充分观察结肠狭窄者应考虑手术切除;④对于并发脓肿的患者除应用抗生素外，强调穿刺引流及肠段切除;合并肠瘘以及存在全身脓毒症状是重要的手术指征;⑤药物治疗无效且明显生长迟缓的前青春期患者应考虑外科治疗;⑥长期的回肠型或结肠型CD患者应接受肠镜监测;对于结直肠合并恶性肿瘤、非腺瘤性不典型增生相关病变、高度或多灶性不典型增生的CD患者，可考虑结直肠切除。此外，指南针对特定部位的病变推荐不同的手术方式，不再赘述。在ACRS指南基础上，2016年的ECCO指南归纳了CD患者手术相关的危险因素，即年龄、吸烟史、疾病引起穿透和狭窄病变、早期类固醇使用及空回肠疾病等，而早期应用硫唑嘌昤和抗-TNF可降低手术风险。 为减少术后CD患者疾病复发，2016年11月美国胃肠病协会(American Gastroenterological Association，AGA)发布了CD外科术后的管理建议。指南强调：①对于术后缓解期CD患者，提倡在内镜监测下尽早口服药物治疗;②药物治疗应首选抗-TNF制剂或巯嘌昤类药物，前者可将术后18个月临床和内镜复发率分别降至49%和76%，后者可分别降至65%和60%;③由于缺乏有效的证据证实5-ASA、布地奈德以及微生态制剂在降低CD患者术后复发的作用，因此不推荐使用以上药物;对于低复发风险人群，如患者不能接受抗-TNF制剂和巯嘌昤类药物的副作用，可应用抗生素作为二线治疗;④无论患者术后是否进行药物性预防复发，指南均推荐于术后6～12个月进行内镜监测;⑤如患者内镜下提示复发但无症状，可应用抗-TNF和(或)硫唑嘌昤而非继续内镜下监测。 3.我国IBD诊治中心质量控制 鉴于IBD患者病情复杂、多变、病源分散，2016年中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组结合我国国情，制定出一套IBD诊治中心的质量控制指标，强调多学科协作团队及会诊制度等。其中包括：①初诊患者：拟诊初发型UC患者需常规行便常规和细菌培养;CD患者应除外肠结核，如鉴别困难可诊断性抗结核治疗;②确诊患者：首先进行临床分型、活动度及并发症等评估;对于CD患者，须力劝其戒烟;在使用糖皮质激素、免疫抑制剂及生物制剂前，常规筛查嗜肝病毒等感染指标并签署知情同意;在接受抗-TNF生物制剂治疗前筛查结核杆菌感染;③所有HBsAg阳性者(即使转氨酶及HBV-DNA水平正常)使用-抗TNF制剂治疗时均应遵循指南给予抗病毒治疗;④使用硫唑嘌昤/6-巯基嘌昤或甲氨蝶昤期间，必须定期复查血常规并监测相关不良反应;⑤对于急性重度UC患者，应立即住院予静脉足量糖皮质激素;⑥对于择期手术的IBD患者，应评估手术并发症风险，积极进行围手术期处理;CD肠切除吻合术后患者应常规进行随访及治疗以预防复发;⑧女性IBD患者妊娠期间应用免疫调节剂时需充分权衡利弊并充分沟通。 4.结肠缺血（colon ischemia，CI）的诊疗规范 我国于2011年颁布了关于老年人缺血性肠病的诊疗指南，而近年来仅有美国胃肠病学院针对CI的危险 因素、临床表现及诊治进行详细阐述。新版指南聚焦于结肠这一特定器官，强调：①危险因素：心血 管疾病、糖尿病是CI的危险因素，且慢性肾病与CI病死率呈正相关;同时，指南注重对血栓形成风险的 评估，对伴有典型临床特征行手术切除肠系膜下动脉的患者，应评估CI的发生风险;此外，指南强调既 往史及用药史的追溯;②临床表现：包括突发痉挛性、轻度腹痛、强烈便意以及24小时内出现鲜红色 或暗红色血便或血性腹泻，当出现便血时应考虑非孤立性右结肠缺血(norrisolated right colon ischemia，non-IRCI);③辅助检查：a.影像学检查：推荐CT造影作为疑诊结肠缺血的首选影像学检查 手段;强调任何疑诊IRCI或急性肠系膜缺血患者均应行CTA检查;如影像学可见结肠积气及门静脉-肠系膜静脉气体，提示透壁性肠梗死可能;b.结肠镜检查：建议对可疑结肠缺血患者及早行结肠镜检查并少注气;对于重度结肠缺血患者，宜通过CT评估病变分布，结肠镜不作为必要检查手段，且除非患者存在坏疽均应行病理组织学检查;④治疗：新版指南根据病情的严重程度选择相应治疗策略。 5.艰难梭菌感染（Clostridium difficile infection，CDI） 2016年7月，欧洲临床微生物与感染性疾病学会(European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases， ESCMID)发布了CDI的诊断指南，与2009年ESCMID指南不同，新版指南着重优化了CDI的临床诊断流程：①样本选择：即3岁及以上大便不成形患者，亦强调要对肠梗阻患者进行筛查;②检测流程：指南指出CDI的诊断应结合临床症状和实验室检查，推荐两步法检测流程，即先行艰难梭菌毒素基因的核酸扩增实验(nucleic acid amplification tests，NAATTs)或谷氨酸脱氢酶(glutamate dehydrogenase，GDH)酶联免疫测定(enzyme immunoassay，EIA)，如结果阴性可排除CDI，如为阳性，则需行毒素A/B检测;如存在艰难梭菌爆发，建议行毒素培养(toxigenic culture， TC);同时行GDHEIA和毒素A/B的EIA检测，两种方法筛查样本可提高检出率;③重复检测：当CDI流行时，初次检测为阳性的样本需要重复检测，不推荐使用同次留取的粪便标本。此外，不推荐治疗性检测。 由于CDI的复发性、难治性和潜在的严重性，2016年澳大利亚传染病协会发布了成年人和儿童CDI的管理指南。该指南详细阐述了不同类型CDI的治疗手段：①甲硝唑及万古霉素分别作为轻度CDI和重度/难治性CDI的一线治疗;②非达霉素可作为成人复发性CDI的替代治疗，而利福昔明 追踪 方案可作为部分复发性CDI的替代治疗，但不推荐作为一线治疗;③对于儿童复发性CDI，推荐硝唑尼特作为有效治疗手段之一;④粪菌移植适用于部分复发性成年人CDI患者，尤其是复发高风险人群。此外，指南明确了手术适应证，即合并中毒性巨结肠或穿孔，接受一线及二线药物治疗仍病情恶化者。 6.乳糜泻近年来有关乳糜泻的共识意见不断 推陈出新，2016年世界胃肠病学组织(World Gastroenterology Organisation，WGO)颁布了乳糜泻的全球指南，从定义、流行病学、诊断及治疗等方面进行阐述。在流行病学方面，将男女发病比例更新为1：3到1.5：1。新增加了世界各大洲多个国家的发病率，并详细描述了乳糜泻患者一、二级亲属的患病风险。在诊断方面：a.对于典型临床表现患者先行血清检测，如阳性再进行组织学检查，结果阳性即可确诊，如组织学检查阴性则再评估，检测HLA-DQ2或DQ8，或考虑是否为其他疾病;如血清抗体检测阴性应考虑其他疾病;b.高风险人群进行血清抗体检测，结果阳性再进行组织学检查，如阳性即可诊断，阴性则除外乳糜泻;如血清抗体检测阴性可排除乳糜泻;c.偶然内镜及组织学检查符合乳糜泻表现，进行血清抗体检测结果阳性可确诊;如血清抗体检测阴性，可检测HLA-DQ2或DQ8，结果阳性则再评估考虑检测其他血清抗体，如结果仍阴性则考虑其他疾病。在病理组织学方面，新版指南强调从十二指肠球部至降部活检获得4～6块标本，而非先前的4块标本。在治疗方面，指南仍提出严格的终生无麸质饮食，目前正在探索替代/辅助治疗。 7.急性显性下消化道出血（lower gastrointestinal bleeding，LGIB）患者的管理及内镜检查 在疑似小肠出血患者管理中的作用ACG于美国胃肠病学杂志 上发布了关于LGIB患者管理的指南，主要包括：①规范了定义及术语;②急性LGIB患者的初步评估和管理③结肠镜检查为LGIB患者常用的诊断及干 预措施;④非结肠镜检查般情况下，当其他止血治疗失败后，应该考虑LGIB的手术治疗。对于上消化道检查阴性、血流动力学复苏效果差、不能立即行结肠镜检查的高危出血患者，应考虑影像学检查，如 标记红细胞核素扫描、CT血管造影、血管造影等;⑤指南对如何预防复发性下消化道出血也做了详细 说明。 2016年6月，美国胃肠内镜学会(American Society for Gastrointestinal Endoscopy， ASGE)发布了《内镜检查在疑似小肠出血管理中的作用的指南》建议：根据患者年龄、内镜检查及出血量的情况对小肠出血进行综合评价，并选择合理的检查措施。对怀疑上/下消化道病变时，血流动力学稳定者可重复行上消化道内镜或结肠镜检查;血流动力学不稳定的患者，紧急行血管造影栓塞术;上、下消化道内镜检查阴性时行胶嚢内镜检查(除外禁忌)，必要时可选择CT扫描小肠造影(multiphase CT enterography，CTE)检查。在治疗方面，可选用电凝止血、氩离子凝固、注射疗法及机械止血(止血夹或绷带)等合适的治疗，或采取联合治疗的手段。此外，指南指出奥曲肽和低剂量的沙利度胺可用于内镜治疗禁忌或内镜治疗后反复出血者。 8.成年人急、慢性肠衰竭 2016年欧洲肠内肠外营养学会分别发布了成年人急、慢性肠衰竭 (intestinal failure，IF)指南。指南详细介绍了肠衰竭的定义、功能、病理生理学分类及临床分类。基于发病、代谢和预期结果可将IF分为3类：I型：急性、短期，通常为自限性;II型：长期的急性病症，经常出现在新陈代谢不稳定的患者，需数周或数月的复杂多学科治疗和静脉注射;III型：慢性病，发生在新陈代谢稳定的患者，需数月或数年的静脉注射。急性肠衰竭包括工型和n型。尽管II型肠衰竭发病率低，但其往往病情严重需多学科协作，指南着重从败血症管理、液体及电解质复苏、营养优化、伤口护理、手术方式和康复几个方面进行阐述。此外，指南强调肠衰竭相关的肝病管理，指出脓毒血症为其首要原因。慢性肠衰竭(chronic intestinal failure，CIF)常由H型或由严重的胃肠道、系统性的良性疾病或腹腔/盆腔肿瘤发展而来。由于CIF癌症患者管理存在争议，目前指南仅限于 良性的疾病引起的CIF ，不涉及恶性病变。CIF是最少见的器官衰竭，家庭肠外营养是主要的治疗方法。该指南分别对短肠综合征、慢性假性肠梗阻、放射性肠炎，非移植手术的肠道康复、小肠移植术、中心静脉导管相关并发症等的防治进行详细阐述。 9.功能性胃肠病 对于功能性胃肠病的诊治，2016罗马IV诊断标准正式出台，与罗马I诊断标准相比具有以下改进：①将功能性胃肠病定义为一组以胃肠道症状为主的疾病，其发生与以下因素相关：动力紊乱、内脏高敏感、黏膜和免疫功能紊乱、肠道菌群改变以及中枢神经系统处理功能异常等;②增加一些新诊断，包括反流高敏感、麻醉剂肠道综合征、阿片引起的便秘和大麻素呕吐综合征等;③删除不恰当的 功能性 一词，改用更为贴切的名词，突出肠-脑互动异常在功能性胃肠病中的作用(如 功能性腹痛综合征 变为 中枢介导的腹痛综合征 。但一些临床疾病(如功能性腹泻、功能性烧心)仍保留了 功能性 ，旨在与病因明确的结构性疾病鉴别;④调整了诊断频度阈值，使其有别于普通人群的症状频度，确保功能性胃肠病的诊断标准阈值具有临床意义;罗马汉诊断标准对Oddis括约肌功能障碍诊断标准进行了修订，将罗马I中Oddis括约肌功能障碍I型(仅有胆源性疼痛、不伴肝酶升高或者胆管扩张)删去，以减少此类患者接受无效的括约肌切开术按症状将功能性肠病疾病谱概念化;⑦罗马IV对肠易激综合征的诊断标准和亚型分类判断标准进行了修改，将其与具有症状意义的粪便(即松软/水样和硬质/块状)而非所有粪便(包括正常粪便)的比例相关联，从而使得未定型组患者的比例显著降低;⑧合并恶心和呕吐疾病：罗马汉专家委员会认为，恶心和呕吐相互关联，且两者的处理方式类似，将此前的罗马I中 慢性特发性恶心 和 功能性呕吐 合并为 慢性恶心、呕吐综合征 。 节选自：2016年消化系统疾病主要临床进展.临床荟萃.2016.32(2)：121-126
多伦多共识针对非住院溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)患者内科治疗策略进行详细阐述：①5-氨基水杨酸(5-aminosalicylic acid，5-ASA)仍是治疗轻中度UC的一线药物，针对病变程度和累及部位选择合适的给药途径及剂量;②糖皮质激素只用于活动性UC的诱导缓解，不用于维持治疗，共识推荐口服布地奈德可用于治疗对5-ASA类药物无应答的轻中度UC，但国内目前尚未在临床正式应用;③依然强调免疫抑制剂不能用于诱导缓解;待激素达到诱导缓解后，可单用硫唑嘌昤维持缓解;④生物制剂已经成为中重度或难治性UC 线或二线治疗药物。此外，维多珠单抗作为治疗UC的有效生物制剂，首次被写入指南。粪微生物移植等仍缺乏大规模多中心临床试验，尚不推荐广泛应用。 2.克罗恩病（Crohn，s disease，CD）的诊断、药物治疗及外科治疗与术后管理 2016年欧洲克罗恩病和结肠炎组织(European Crohn s and Colitis Organisation，ECCO)发布了CD的诊断管理指南，主要包括CD的诊断、药物及手术治疗等。在诊断方面：①临床表现多样，通常包括腹痛，体重减轻和慢性腹泻，年轻患者尤应警惕，强调对病史及危险因素的追溯;②诊断应基于临床评估，并结合内镜、组织学、放射学和(或)生物化学检查，尚不推荐遗传学或血清学检测;③重视炎症程度评估(包括血清C-反应蛋白和粪便标志物，如钙卫蛋白等)、贫血、营养不良或吸收不良以及艰难梭菌感染情况;④内镜可作为疑诊CD的一线评估手段，强调多部位活检以及对小肠病变的评估。对于无症状的成人患者是否需行内镜检查尚有争议，胶嚢内镜适用于结肠镜及影像学阴性的可疑CD患者;⑤横断面影像学检查有助于评估炎症分期、梗阻和瘘管。该指南依据疾病活动度及病变部位采取不同药物治疗策略：①轻度局限性回盲部CD患者可口服布地奈德;②中度活动期局限性回肠CD患者推荐布地奈德或全身性皮质类固醇;抗-肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)可作为激素依赖或激素抵抗患者的替代方案;维多珠单抗可作为上述方案无效患者的挽救治疗;③对于重度活动期回盲部CD患者或活动期结肠型CD患者，可应用全身性皮质类固醇作为初始治疗，复发者推荐抗-TNF;④广泛小肠CD首选全身皮质类固醇治疗，但也可评估后应用抗-TNF治疗，对于重度复发型CD患者，可选择抗-TNF治疗;⑤轻度上消化道型CD患者可仅用PPI治疗，而重度或难治性患者需考虑全身性皮质类固醇或抗-TNF治疗;⑥ 关于维持治疗该指南强调应定期进行临床评估，检测炎症指标以评估疾病活动度，英夫利昔单抗、阿达木单抗和塞妥珠单抗对维持治疗均有效。 与此同时，美国结肠直肠外科医师协会(American Society of Colon and Rectal Surgeons，ACRS)颁布了CD外科治疗的临床实践指南。手术适应证包括：①药物治疗反应欠佳、发生并发症或依从性差者应考虑外科手术;对于正接受抗-TNF药物或免疫抑制剂治疗的患者推荐分期手术以减少并发症，推荐个体化方案的选择;②穿孔或濒临穿孔是手术的指征之一，对于出血患者，如病情不稳定应手术探查;③内镜下扩张适用于有症状、药物治疗无效的小肠或吻合口狭窄患者，如无效可考虑外科介入，而当内镜无法充分观察结肠狭窄者应考虑手术切除;④对于并发脓肿的患者除应用抗生素外，强调穿刺引流及肠段切除;合并肠瘘以及存在全身脓毒症状是重要的手术指征;⑤药物治疗无效且明显生长迟缓的前青春期患者应考虑外科治疗;⑥长期的回肠型或结肠型CD患者应接受肠镜监测;对于结直肠合并恶性肿瘤、非腺瘤性不典型增生相关病变、高度或多灶性不典型增生的CD患者，可考虑结直肠切除。此外，指南针对特定部位的病变推荐不同的手术方式，不再赘述。在ACRS指南基础上，2016年的ECCO指南归纳了CD患者手术相关的危险因素，即年龄、吸烟史、疾病引起穿透和狭窄病变、早期类固醇使用及空回肠疾病等，而早期应用硫唑嘌昤和抗-TNF可降低手术风险。 为减少术后CD患者疾病复发，2016年11月美国胃肠病协会(American Gastroenterological Association，AGA)发布了CD外科术后的管理建议。指南强调：①对于术后缓解期CD患者，提倡在内镜监测下尽早口服药物治疗;②药物治疗应首选抗-TNF制剂或巯嘌昤类药物，前者可将术后18个月临床和内镜复发率分别降至49%和76%，后者可分别降至65%和60%;③由于缺乏有效的证据证实5-ASA、布地奈德以及微生态制剂在降低CD患者术后复发的作用，因此不推荐使用以上药物;对于低复发风险人群，如患者不能接受抗-TNF制剂和巯嘌昤类药物的副作用，可应用抗生素作为二线治疗;④无论患者术后是否进行药物性预防复发，指南均推荐于术后6～12个月进行内镜监测;⑤如患者内镜下提示复发但无症状，可应用抗-TNF和(或)硫唑嘌昤而非继续内镜下监测。 3.我国IBD诊治中心质量控制 鉴于IBD患者病情复杂、多变、病源分散，2016年中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组结合我国国情，制定出一套IBD诊治中心的质量控制指标，强调多学科协作团队及会诊制度等。其中包括：①初诊患者：拟诊初发型UC患者需常规行便常规和细菌培养;CD患者应除外肠结核，如鉴别困难可诊断性抗结核治疗;②确诊患者：首先进行临床分型、活动度及并发症等评估;对于CD患者，须力劝其戒烟;在使用糖皮质激素、免疫抑制剂及生物制剂前，常规筛查嗜肝病毒等感染指标并签署知情同意;在接受抗-TNF生物制剂治疗前筛查结核杆菌感染;③所有HBsAg阳性者(即使转氨酶及HBV-DNA水平正常)使用-抗TNF制剂治疗时均应遵循指南给予抗病毒治疗;④使用硫唑嘌昤/6-巯基嘌昤或甲氨蝶昤期间，必须定期复查血常规并监测相关不良反应;⑤对于急性重度UC患者，应立即住院予静脉足量糖皮质激素;⑥对于择期手术的IBD患者，应评估手术并发症风险，积极进行围手术期处理;CD肠切除吻合术后患者应常规进行随访及治疗以预防复发;⑧女性IBD患者妊娠期间应用免疫调节剂时需充分权衡利弊并充分沟通。 4.结肠缺血（colon ischemia，CI）的诊疗规范 我国于2011年颁布了关于老年人缺血性肠病的诊疗指南，而近年来仅有美国胃肠病学院针对CI的危险 因素、临床表现及诊治进行详细阐述。新版指南聚焦于结肠这一特定器官，强调：①危险因素：心血 管疾病、糖尿病是CI的危险因素，且慢性肾病与CI病死率呈正相关;同时，指南注重对血栓形成风险的 评估，对伴有典型临床特征行手术切除肠系膜下动脉的患者，应评估CI的发生风险;此外，指南强调既 往史及用药史的追溯;②临床表现：包括突发痉挛性、轻度腹痛、强烈便意以及24小时内出现鲜红色 或暗红色血便或血性腹泻，当出现便血时应考虑非孤立性右结肠缺血(norrisolated right colon ischemia，non-IRCI);③辅助检查：a.影像学检查：推荐CT造影作为疑诊结肠缺血的首选影像学检查 手段;强调任何疑诊IRCI或急性肠系膜缺血患者均应行CTA检查;如影像学可见结肠积气及门静脉-肠系膜静脉气体，提示透壁性肠梗死可能;b.结肠镜检查：建议对可疑结肠缺血患者及早行结肠镜检查并少注气;对于重度结肠缺血患者，宜通过CT评估病变分布，结肠镜不作为必要检查手段，且除非患者存在坏疽均应行病理组织学检查;④治疗：新版指南根据病情的严重程度选择相应治疗策略。 5.艰难梭菌感染（Clostridium difficile infection，CDI） 2016年7月，欧洲临床微生物与感染性疾病学会(European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases， ESCMID)发布了CDI的诊断指南，与2009年ESCMID指南不同，新版指南着重优化了CDI的临床诊断流程：①样本选择：即3岁及以上大便不成形患者，亦强调要对肠梗阻患者进行筛查;②检测流程：指南指出CDI的诊断应结合临床症状和实验室检查，推荐两步法检测流程，即先行艰难梭菌毒素基因的核酸扩增实验(nucleic acid amplification tests，NAATTs)或谷氨酸脱氢酶(glutamate dehydrogenase，GDH)酶联免疫测定(enzyme immunoassay，EIA)，如结果阴性可排除CDI，如为阳性，则需行毒素A/B检测;如存在艰难梭菌爆发，建议行毒素培养(toxigenic culture， TC);同时行GDHEIA和毒素A/B的EIA检测，两种方法筛查样本可提高检出率;③重复检测：当CDI流行时，初次检测为阳性的样本需要重复检测，不推荐使用同次留取的粪便标本。此外，不推荐治疗性检测。 由于CDI的复发性、难治性和潜在的严重性，2016年澳大利亚传染病协会发布了成年人和儿童CDI的管理指南。该指南详细阐述了不同类型CDI的治疗手段：①甲硝唑及万古霉素分别作为轻度CDI和重度/难治性CDI的一线治疗;②非达霉素可作为成人复发性CDI的替代治疗，而利福昔明 追踪 方案可作为部分复发性CDI的替代治疗，但不推荐作为一线治疗;③对于儿童复发性CDI，推荐硝唑尼特作为有效治疗手段之一;④粪菌移植适用于部分复发性成年人CDI患者，尤其是复发高风险人群。此外，指南明确了手术适应证，即合并中毒性巨结肠或穿孔，接受一线及二线药物治疗仍病情恶化者。 6.乳糜泻近年来有关乳糜泻的共识意见不断 推陈出新，2016年世界胃肠病学组织(World Gastroenterology Organisation，WGO)颁布了乳糜泻的全球指南，从定义、流行病学、诊断及治疗等方面进行阐述。在流行病学方面，将男女发病比例更新为1：3到1.5：1。新增加了世界各大洲多个国家的发病率，并详细描述了乳糜泻患者一、二级亲属的患病风险。在诊断方面：a.对于典型临床表现患者先行血清检测，如阳性再进行组织学检查，结果阳性即可确诊，如组织学检查阴性则再评估，检测HLA-DQ2或DQ8，或考虑是否为其他疾病;如血清抗体检测阴性应考虑其他疾病;b.高风险人群进行血清抗体检测，结果阳性再进行组织学检查，如阳性即可诊断，阴性则除外乳糜泻;如血清抗体检测阴性可排除乳糜泻;c.偶然内镜及组织学检查符合乳糜泻表现，进行血清抗体检测结果阳性可确诊;如血清抗体检测阴性，可检测HLA-DQ2或DQ8，结果阳性则再评估考虑检测其他血清抗体，如结果仍阴性则考虑其他疾病。在病理组织学方面，新版指南强调从十二指肠球部至降部活检获得4～6块标本，而非先前的4块标本。在治疗方面，指南仍提出严格的终生无麸质饮食，目前正在探索替代/辅助治疗。 7.急性显性下消化道出血（lower gastrointestinal bleeding，LGIB）患者的管理及内镜检查 在疑似小肠出血患者管理中的作用ACG于美国胃肠病学杂志 上发布了关于LGIB患者管理的指南，主要包括：①规范了定义及术语;②急性LGIB患者的初步评估和管理③结肠镜检查为LGIB患者常用的诊断及干 预措施;④非结肠镜检查般情况下，当其他止血治疗失败后，应该考虑LGIB的手术治疗。对于上消化道检查阴性、血流动力学复苏效果差、不能立即行结肠镜检查的高危出血患者，应考虑影像学检查，如 标记红细胞核素扫描、CT血管造影、血管造影等;⑤指南对如何预防复发性下消化道出血也做了详细 说明。 2016年6月，美国胃肠内镜学会(American Society for Gastrointestinal Endoscopy， ASGE)发布了《内镜检查在疑似小肠出血管理中的作用的指南》建议：根据患者年龄、内镜检查及出血量的情况对小肠出血进行综合评价，并选择合理的检查措施。对怀疑上/下消化道病变时，血流动力学稳定者可重复行上消化道内镜或结肠镜检查;血流动力学不稳定的患者，紧急行血管造影栓塞术;上、下消化道内镜检查阴性时行胶嚢内镜检查(除外禁忌)，必要时可选择CT扫描小肠造影(multiphase CT enterography，CTE)检查。在治疗方面，可选用电凝止血、氩离子凝固、注射疗法及机械止血(止血夹或绷带)等合适的治疗，或采取联合治疗的手段。此外，指南指出奥曲肽和低剂量的沙利度胺可用于内镜治疗禁忌或内镜治疗后反复出血者。 8.成年人急、慢性肠衰竭 2016年欧洲肠内肠外营养学会分别发布了成年人急、慢性肠衰竭 (intestinal failure，IF)指南。指南详细介绍了肠衰竭的定义、功能、病理生理学分类及临床分类。基于发病、代谢和预期结果可将IF分为3类：I型：急性、短期，通常为自限性;II型：长期的急性病症，经常出现在新陈代谢不稳定的患者，需数周或数月的复杂多学科治疗和静脉注射;III型：慢性病，发生在新陈代谢稳定的患者，需数月或数年的静脉注射。急性肠衰竭包括工型和n型。尽管II型肠衰竭发病率低，但其往往病情严重需多学科协作，指南着重从败血症管理、液体及电解质复苏、营养优化、伤口护理、手术方式和康复几个方面进行阐述。此外，指南强调肠衰竭相关的肝病管理，指出脓毒血症为其首要原因。慢性肠衰竭(chronic intestinal failure，CIF)常由H型或由严重的胃肠道、系统性的良性疾病或腹腔/盆腔肿瘤发展而来。由于CIF癌症患者管理存在争议，目前指南仅限于 良性的疾病引起的CIF ，不涉及恶性病变。CIF是最少见的器官衰竭，家庭肠外营养是主要的治疗方法。该指南分别对短肠综合征、慢性假性肠梗阻、放射性肠炎，非移植手术的肠道康复、小肠移植术、中心静脉导管相关并发症等的防治进行详细阐述。 9.功能性胃肠病 对于功能性胃肠病的诊治，2016罗马IV诊断标准正式出台，与罗马I诊断标准相比具有以下改进：①将功能性胃肠病定义为一组以胃肠道症状为主的疾病，其发生与以下因素相关：动力紊乱、内脏高敏感、黏膜和免疫功能紊乱、肠道菌群改变以及中枢神经系统处理功能异常等;②增加一些新诊断，包括反流高敏感、麻醉剂肠道综合征、阿片引起的便秘和大麻素呕吐综合征等;③删除不恰当的 功能性 一词，改用更为贴切的名词，突出肠-脑互动异常在功能性胃肠病中的作用(如 功能性腹痛综合征 变为 中枢介导的腹痛综合征 。但一些临床疾病(如功能性腹泻、功能性烧心)仍保留了 功能性 ，旨在与病因明确的结构性疾病鉴别;④调整了诊断频度阈值，使其有别于普通人群的症状频度，确保功能性胃肠病的诊断标准阈值具有临床意义;罗马汉诊断标准对Oddis括约肌功能障碍诊断标准进行了修订，将罗马I中Oddis括约肌功能障碍I型(仅有胆源性疼痛、不伴肝酶升高或者胆管扩张)删去，以减少此类患者接受无效的括约肌切开术按症状将功能性肠病疾病谱概念化;⑦罗马IV对肠易激综合征的诊断标准和亚型分类判断标准进行了修改，将其与具有症状意义的粪便(即松软/水样和硬质/块状)而非所有粪便(包括正常粪便)的比例相关联，从而使得未定型组患者的比例显著降低;⑧合并恶心和呕吐疾病：罗马汉专家委员会认为，恶心和呕吐相互关联，且两者的处理方式类似，将此前的罗马I中 慢性特发性恶心 和 功能性呕吐 合并为 慢性恶心、呕吐综合征 。 节选自：2016年消化系统疾病主要临床进展.临床荟萃.2016.32(2)：121-126
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