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糖皮质激素在脓毒症时能减少休克风险？ 作者：张雅芝，何建强 来源：急诊界 日期：2017-03-12   JAMA上的一篇文章探讨了氢化可的松治疗是否可以预防严重脓毒症患者感染性休克风险。

 JAMA上的一篇文章探讨了氢化可的松治疗是否可以预防严重脓毒症患者感染性休克风险。

目的

 探讨氢化可的松治疗是否可以预防严重脓毒症患者感染性休克的发展。

背景

 感染性休克急性期使用糖皮质激素的基本原理是控制机体过度的炎性反应导致的损伤。在当前国际救助脓毒症患者指南中，脓毒症患者中对血管加压药依赖的感染性休克是使用氢化可的松治疗的一个关键的指征。尽管经过多年的研究争论，但辅助使用氢化可的松治疗在严重脓毒症和感染性休克患者中仍然是有争议的。

研究设计

 双盲、多中心、随机、安慰剂对照试验。

患者和方法

 从2009年1月至2014年2月德国的34个ICU中，预防感染性休克的氢化可的松(HYPRESS)试验在380名感染性休克严重脓毒症的成人患者中进行。患者被随机1:1分配到实验组和安慰剂组，实验组予以连续注入200毫克的氢化可的松5天之后剂量逐渐减少直至第11天。安慰剂组予以等量的安慰剂注射，随访到 180天。

 主要结果是14天内脓毒性休克的发展。脓毒性休克被定义为低血压或需要升压 4小时。次要结果是脓毒性休克的时间、ICU或医院死亡率、180天生存率和评估继发感染的不良事件、不能脱离呼吸机、肌肉无力和高血糖(血糖 150 mg / dL)。

结果

 有意向治疗(ITT)的人群由353名平均年龄65.0岁的病人(14.4%)，其中64.9%是男性。两组之间在14天内发生脓毒性休克上没有差别;脓毒性休克发生在21.2%(170人中有35人)的氢化可的松组的患者中和22.9%(170人中有39人)的安慰剂组(-1.8%的差异;95%置信区间CI:-10.7 - 7.2%;p = 0.70)。同样的，没有观察到氢化可的松与安慰剂组发生脓毒性休克的时间、ICU或医院死亡率的差异;在28天时为8.8%比8.2%(0.5%的差异;95%置信区间CI:5.6 6.7%;p = 0.86)，90天时19.9%比16.7%(3.2%的差异;95%置信区间CI:5.1 11.4%;p = 0.44)，在180天内26.8%比22.2%(4.6%的差异;95%置信区间CI:4.6 13.7%;p = 0.32)。高血糖症在氢化可的松组比率(90.9%)比安慰剂(81.5%)更高(9.4%的差异;95%置信区间CI:2.4 - 16.4%;p = 0.009),但其他不良事件的发生率相似,继发感染分别发生在21.5%和16.9%的患者中，不能脱离呼吸机分别发生在8.6%和8.5%的患者中,肌肉无力分别发生在30.7%和23.8%的患者中。

讨论

 这个随机对照试验表明：与安慰剂相比，氢化可的松的治疗并没有阻止严重脓毒症患者中休克的进展。这一发现表明了氢化可的松在这些患者中的使用是不被支持的。然而，作者也指出，脓毒症患者出现感染性休克或发展到脓毒性休克前期是被排除在研究在外，研究发现的普遍性仅限于那些延迟发展为脓毒性休克的患者。

 审校：北京协和医院急诊科 曹广慧