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JAMA N：大面积梗死者是否也需要血管内治疗？ 作者：首都医科大学附属北京天坛医院 杨中华 来源：脑血管病及重症文献导读 日期：2017-03-08   急性缺血性卒中治疗的目的为在进展为不可逆损伤以前恢复可挽救低灌注区域的血流，比如静脉tPA溶栓和/或血管内治疗。选择合适的患者非常重要，新型影像学技术可以区别那些患者能够从这些治疗中获益。磁共振DWI或CT灌注技术能够识别无法存活的脑组织或梗死核心。

 Endovascular Treatment for Patients With Acute Stroke Who Have a Large Ischemic Core and Large Mismatch Imaging Profile.

 急性缺血性卒中治疗的目的为在进展为不可逆损伤以前恢复可挽救低灌注区域的血流，比如静脉tPA溶栓和/或血管内治疗。选择合适的患者非常重要，新型影像学技术可以区别那些患者能够从这些治疗中获益。磁共振DWI或CT灌注技术能够识别无法存活的脑组织或梗死核心。

 DEFUSE研究采用目标核磁共振mismatch方案，筛选适合再灌注治疗的患者。DEFUSE-2研究目标mismatch方案定义为：1.PWI低灌注组织(Tmax 6秒)体积和DWI缺血核心的比值 = 1.8;2.绝对体积差异 = 15ml;3.DWI缺血核心 = 70ml;4.严重低灌注组织(Tmax 10秒)体积 = 100ml。根据目标核磁mismatch方案进行早期再通治疗已经取得了较好的效果。尽管采用了静脉溶栓或血管内治疗，但是基线大面积梗死核心者通常被认为预后不良，关于这些患者紧急再灌注治疗的报道很少。因此，在临床实践和临床指南中这些患者通常被认为不适合再灌注治疗，一些急性缺血性卒中血管内治疗的随机对照临床试验也把这些患者排除在外。

 2017年1月来自亚特兰大的Raul G. Nogueira等在 JAMA Neurology 上发表了他们的研究结果。他们试验假设CTP影像能够识别出那些大缺血核心同时依然处于梗死扩大的高风险患者，他们认为这些患者也可能从再灌注治疗中获益，降低患者的致残程度。为此，他们比较了血管内治疗和单独内科治疗对CTP大面积基线梗死核心患者预后的疗效。

 该研究是配对病例对照研究，纳入标准为：CTA检测到近端动脉闭塞(颅内ICA和/或MCA M1段和/或M2段)，CTP基线缺血核心超过50ml。根据患者年龄、CTP基线缺血核心以及血糖水平进行配对，分别进行血管内治疗和单独内科治疗。主要终点为90天两组mRS评分变化。

 该研究共纳入56例患者。血管内治疗与90天mRS总体分布有利的变化显著相关(OR, 2.56; 95%CI, 2.50 - 8.47; P = 0.04)，90天mRS 0 - 2的比例更高(25% vs 0%; P = 0.04)，最终梗死体积较小(mean [SD]，87 [77] vs 242 [120] mL; P 0.001 )。脑实质血肿2型对照组1例治疗组2例(P 0.99 )。血管内治疗组偏侧颅骨切除术(2 [7%] vs 6 [21%]; P = 0.10)和90天死亡率(7 [29%] vs 11 [48%]; P = 0.75)较低。基线梗死核心超过70ml(12对)患者的敏感性分析显示血管内治疗能够能够显著降低最终梗死体积(mean [SD], 110 [65] vs 319 [147] mL; P 0.001)，mRS总体分布尽管有获益趋势但是未达到显著性差异(P = 0.18)。所有11例年龄超过75岁者90天预后不良(mRs 3)。

 最终作者认为经过恰当筛选，大面积缺血核心和大面积mismatch者也能从血管内治疗中获益。需要进一步前瞻性研究证实。