读医学网

1例累及多器官淋巴瘤的诊治 作者：华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心淋巴瘤科 朱芳 张利玲 伍钢 来源：中国医学论坛报 日期：2016-06-03  1例累及多器官淋巴瘤的诊治

 患者于外院行诊断性抗结核治疗半年，复查肺部影像学检查提示病变无明显好转，且范围较前扩大。

        2014年3月

 患者因 左侧鼻塞，伴左耳听力稍下降近1个月 于我院耳鼻喉科行电子鼻咽镜检查，发现左侧咽隐窝新生物。

         2014年4月14日

 患者行鼻咽部新生物活检术，术后病理检查提示(左侧鼻咽部)黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤(MALT淋巴瘤);免疫组化提示肿瘤细胞CD20(+)、BCL-2(+)、Kappa(+)、IgM(+)、Lamda(-)、CD21(FDC网缩小)、CD23(FDC网缩小)、CD3(-)、CD10(-)、BCL-6(-)、MUM-1(-)、CD5(-)、CyclinD1(-)、IgD(-)。

 2014年4月19日

 患者收入我科，行全身正电子发射体层摄影(PET)/CT检查，提示鼻咽后壁增厚，代谢增高;胃大弯侧胃壁增厚，代谢增高;右中下肺及左肺叶团片影，代谢增高;以上病灶考虑恶性淋巴瘤浸润可能，全身其余探测部位未见明显淋巴瘤病变及浸润征象(图1)。

图1 患者化疗前行PET/CT检查提示：鼻咽后壁增厚，代谢增高，左侧为著（A）；右中下肺及左肺舌叶团片影，代谢增高（B）；胃大弯侧胃壁增厚，代谢增高（C）。  胃镜检查提示胃窦多发糜烂充血，胃体大弯侧肿胀增厚;超声内镜提示胃体大弯黏膜肌层明显增厚，最厚处1.8cm。肺部CT提示双上肺肺气肿，双肺局部肺大泡形成;双肺多发片状、团片状高密度影，双肺多发粟粒状结节影;双侧胸膜增厚、粘连。

 分别于胃镜下行胃体组织活检和CT引导下经皮右下肺组织活检，病理报告均为MALT淋巴瘤。

 血常规、肝肾功能、血沉、乳酸脱氢酶、血 2-微球蛋白检查等均正常;13C呼气实验检测幽门螺旋杆菌(Hp)阴性;心电图、心脏彩超、骨髓细胞学等检查未见明显异常。

         诊断

          MALT淋巴瘤ⅣA期(累及鼻咽、双肺、胃)

         治疗经过

 该患者鼻咽、胃体、胃窦、双肺多发病变，均为结外器官，并且病变范围广泛，故初始治疗以化疗为主。

 考虑初始治疗若给予全量化疗，有胃穿孔风险，遂分别于2014年5月5日和5月27日，行利妥昔单抗375mg/m2ivd0+环磷酰胺400mg/m2ivd1+多柔比星25mg/m2ivd1+长春新碱1mgivd1+泼尼松60mg/(m2?d)pod1～5(R-miniCHOP)方案2个周期化疗，过程顺利。2个周期化疗结束后经PET/CT疗效评价为部分缓解(PR)。

 2014年6～10月，患者接受了6个周期利妥昔单抗375mg/m2ivd0+环磷酰胺750mg/m2ivd1+多柔比星50mg/m2ivd1+长春新碱1.4mg/m2ivd1(每次 2mg)+泼尼松100mgpod1-5(R-CHOP)方案。6个周期化疗结束后，经PET/CT疗效评价为PR(肺部少许残留，图2);分阶段予胃、鼻咽及肺残留病灶放疗，照射剂量为24Gy/12f。

图2 患者行6个周期R-CHOP方案化疗后复查PET/CT提示：鼻咽部（A）及胃壁（D）代谢未见明显异常增高，左肺上叶、右肺中叶及下叶团片影（B、C），代谢稍增高。  全部治疗于2015年1月结束，患者随访至今，病情无明显进展。

        讨论

 黏膜相关淋巴组织(mucosa-associatedlymphoidtissue，MALT)有原发性的淋巴组织，如小肠集合淋巴结(Peyer spatches，PP)、Waldeyer淋巴环;有继发性的淋巴组织，如胃、支气管、涎腺、泪腺、结合膜及甲状腺等。MALT淋巴瘤是边缘区B细胞淋巴瘤中最常见的类型，占边缘区B细胞淋巴瘤的50%~70%、占所有淋巴瘤的7%~8%。

 黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤(MALT淋巴瘤)的临床表现因发生部位的不同而呈现多样性，总体上发展较为缓慢，属于惰性淋巴瘤。胃肠道是MALT淋巴瘤最常累及的部位，其次是肺、涎腺、眼附属器、甲状腺、皮肤等部位。

 尽管MALT淋巴瘤多为局限性病变，诊断时多为Ⅰ、Ⅱ期，但全面完善的分期检查非常必要。25%~35%的患者在诊断时可有多个结外部位的受累，这在非胃肠道的MALT淋巴瘤中尤为常见。雷德勒(Raderer)等人报告了46%的非胃肠道MALT淋巴瘤患者可以有多发的结外病变。该患者在本院就诊时以鼻部的症状为主诉，经活检证实为鼻咽部MALT淋巴瘤，随后的全身正电子发射体层摄影(PET)/CT发现肺部及胃代谢异常病灶，相应部位的活检证实为MALT淋巴瘤。因此，全面完善的检查对于MALT淋巴瘤患者的准确分期尤为重要。

       MALT淋巴瘤的临床特点

 MALT淋巴瘤累及肺组织影像学表现复杂多样、多不典型。肺部CT可表现为多发大片实变影、肿块影和多发结节影，肺间质改变表现为小叶间隔增厚等，其中以多发大片实变影最常见。

 虽然肺MALT淋巴瘤的CT表现不典型，但以下征象对于诊断该病有一定的帮助。首先是支气管气相征，表现为大片实变或肿块中出现支气管透亮影。其次是血管造影征，表现为在CT增强扫描图像中，实变影或肿块中出现血管明显充盈。最后是灌注征，表现为在肺组织与纵膈交界处肿瘤紧贴纵隔生长，将肺组织与纵隔交界空间完全填满。

 该患者2年前出现肺部多发结片样实变，曾接受诊断性抗结核治疗，但肺部影像学未改善，反呈缓慢加重趋势。患者于我科就诊时已被明确诊断为鼻咽部MALT淋巴瘤，拟进行利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松(R-CHOP)方案的化疗。考虑到化疗联合利妥昔单抗可能增加患者结核播散的风险，明确患者是否存在结核感染非常必要，故对患者肺部病灶进行了穿刺活检，最终明确诊断。

 18F-脱氧葡萄糖(FDG)PET/CT在淋巴瘤的诊断、分期、疗效评估中的作用越来越受到关注，但对于疾病经过相对惰性的MALT淋巴瘤中，其显示能力仍存在争议。该患者全身PET/CT检查提示鼻咽、肺及胃的病灶均可见代谢异常增高，为确定活检部位提供了依据，但组织病理学检查对淋巴瘤的诊断仍不可或缺。

        MALT淋巴瘤的治疗原则

 MALT淋巴瘤是临床经过相对惰性的恶性肿瘤，根据所累及部位可分为胃MALT淋巴瘤和非胃MALT淋巴瘤而有不同的治疗原则。

 对于局限期胃MALT淋巴瘤，幽门螺旋杆菌(Hp)(+)患者首先应行抗Hp治疗。根除Hp治疗可使约80%局限期胃MALT淋巴瘤患者获完全缓解(CR)，但伴t(11;18)易位患者可能对该治疗无效。对于抗Hp治疗失败或Hp(-)的局限期胃MALT患者，局部放疗是最合理的选择。有研究表明，胃MALT淋巴瘤患者接受单纯放疗后，90%达到CR，5年无进展生存(PFS)率约98%。存在放疗禁忌证的患者可接受烷化剂化疗、利妥昔单抗治疗等。晚期胃MALT淋巴瘤患者有下列治疗指征之一应接受系统性治疗：有症状、胃肠道出血、重要器官功能受损、大肿块、病情稳步进展、患者有治疗意愿。单纯免疫化疗或免疫化疗联合局部放疗是晚期胃MALT淋巴瘤的合理选择之一。

 非胃MALT淋巴瘤的治疗目前无统一标准，根据疾病原发部位不同可采取不同治疗策略。乳腺、甲状腺MALT淋巴瘤可考虑单纯手术治疗，完全手术切除患者目前无证据支持术后须行辅助化疗、免疫化疗或放疗等。放疗是局限期非胃MALT淋巴瘤治疗的首要措施。最新美国国立综合癌症网络(NCCN)指南称，即使是多个结外部位同时受累，在放疗技术允许情况下，对各受累部位放疗也可行。与其他类型的B细胞淋巴瘤类似，对于晚期非胃MALT淋巴瘤，免疫化疗或化疗仍是重要治疗手段。

 多个结外部位同时受累MALT淋巴瘤并不多见，本例患者同时累及鼻咽、肺和胃，无论是原发胃MALT淋巴瘤还是非胃MALT淋巴瘤，分期均为Ⅳ期。对于这类晚期MALT淋巴瘤患者，尽管无标准的一线治疗，免疫化疗联合放疗仍是合理的选择。

 鼻咽、肺、胃等多个结外部位同时受累的MALT淋巴瘤并不多见，其临床经过呈惰性，放疗是结外MALT淋巴瘤的重要治疗手段，免疫化疗联合放疗是治疗晚期MALT淋巴瘤的合理选择之一。