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ASCO GU 前列腺癌诊疗技术快速发展 作者：刘辰 盛锡楠 来源： 中国医学论坛报今日肿瘤 日期：2017-03-03  当地时间2月16日，2017年美国临床肿瘤学会生殖泌尿肿瘤研讨会（ASCO GU）在美国奥兰多如期举行。今年，《中国医学论坛报》邀请北京大学肿瘤医院郭军教授团队，甄选ASCO GU中不容错过的研究进行报道。继上期的肾癌研究及膀胱癌研究后，本期选择今年ASCO GU前列腺癌领域的数项重磅研究进行发布，并配以现场深度解读及点评，以期能对我国生殖泌尿肿瘤的临床诊治有所启示。

 从大会研究看前列腺癌核素诊疗技术的发展

 作者 | 刘辰 盛锡楠(北京大学肿瘤医院)

 近年来，前列腺癌核素诊疗技术快速发展，不仅镭-223核素治疗被批准用于临床治疗，而且相应的核素也不断被应用于临床诊断，特别是重组人前列腺特异性膜抗原(PSMA)技术，已成为前列腺癌治疗核素诊疗领域一项重要技术。

 大会研究介绍

 本次大会，有两项PSMA相关的研究进展。

 一项是68Ga-PSMA-PET对制定前列腺癌患者放疗计划的影响，考虑该检查的敏感性与特异性，其对前列腺癌分期和对患者放疗计划的影响尚缺乏大宗研究报道。该研究收集了66例已行68Ga-PSMA-PET的初诊前列腺癌患者的资料，同期行核素骨扫描、腹部磁共振成像(MRI)(52例，79%)、胸腹部CT(14例，21%)等检查。将患者影像资料汇总后重新阅片分期，并根据新的分期结果制定后续放疗计划。对比68Ga-PSMA-PET纳入分期标准后的变化，以及对放疗计划制定的影响。

 结果显示，共27例患者(41%)改变分期，其中8例(12%)分期降低，11例(17%)分期升高，8例(12%)新发现远处转移;放疗方面，9例患者(14%)放疗野改变，6例患者(9%)因新发现远处转移取消放疗。

 因此，将PSMA-PET引入前列腺癌的分期标准常常会改变患者的初始分期，需关注分期较晚和疗前的前列腺特异抗原(PSA)值较高的患者的放疗计划是否需做出相应的改变。

 另外一项研究涉及核素标记抗体，已有一系列小样本研究证实，177Lu-PSMA-617放射性免疫治疗对转移性去势抵抗性前列腺癌患者具有良好的疗效及耐受性。该研究收录了德国12个中心的145例转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)患者，至少接受过一次177Lu-PSMA-617治疗，通常治疗共计4周期(剂量范围2-8GBq)。

 结果显示，研究共完成248个治疗周期，共99例患者生化缓解，仅有18例患者发生了3-4级的血液毒性反应，主要包括贫血、血小板减低、白血球减低。治疗周期的数量与疗效呈正相关，45%的患者是在全部疗程结束后达到生化缓解，碱性磷酸酶水平和发生内脏转移与疗效呈负相关。

 因此，177Lu-PSMA-617放射性免疫治疗对前列腺癌患者具有较高的缓解率，耐受性良好。

 前列腺癌放射性靶向药物治疗研究回顾

 有关前列腺癌放射性靶向药物治疗研究，始于上世纪80年代起，其中用111In标记的PSMA单克隆抗体7E11(111In-卡罗单抗)最终脱颖而出，于1998年被美国食品及药物管理局(FDA)批准上市，用以检测前列腺癌盆腔淋巴结的转移情况。2012年，德国癌症研究中心Eder等研发了目前应用最为广泛的PSMA正电子显像剂68Ga-PSMA-HBED-CC[68Ga-Glu-NH-CO-NH- Lys(AHx)- HBED-CC]，并顺利完成了临床转化，并在监测前列腺癌复发和评价疗效方面体现了良好的诊断效能。在此基础上，研究组进一步优化了药物的分子结构，合成了新一代的PSMA小分子探针68Ga-DKFZ-PSMA-617。

 68Ga-PMSA-617除了具有68Ga-PSMA-11在显像方面的诸多优势外，还可以和多种放射性核素稳定结合，用于放射性靶向治疗(如177Lu-PSMA)和放射免疫引导手术(如111In-PSMA)。从而实现了诊疗一体化，为前列腺癌的临床决策提供了新的视角。多项研究显示，177Lu-PSMA-617放射性免疫治疗(RLT)对转移性去势抵抗性前列腺癌患者(mCRPC)具有良好的疗效及耐受性。

 我国前列腺癌核医学发展现状及前景

 国内前列腺癌核医学发展较国外有所滞后，但近几年来国内也在开展相应的诊疗，包括北京大学肿瘤医院、复旦大学肿瘤医院先后开展PSMA标记的PET-CT用于前列腺癌的诊断工作。我院由于核医学制剂具有独特的优势，已经建成 前列腺癌分子影像诊断平台 ，可完成多项前列腺癌的特异性影像诊断(如68Ga-PSMA、11C-Choline、18F-NaF、11C-Acetate、18F-FDG等)，依托自身以及北大医院、北京医院等多家医院协作，已经完成百余例前列腺癌患者，初步结果显示较传统诊断方法(MRI、腹盆腔CT、核素骨显像)具有更高的灵敏度及特异性，对于后续的临床决策提供的有益的支持，值得进一步开展相应工作，提高我国前列腺癌核医学诊疗工作。

 循环肿瘤细胞全长雄激素受体的mRNA检测有利于预测新型内分泌药物阿比特龙/恩杂鲁胺的疗效

 作者 | 盛锡楠(北京大学肿瘤医院)

 近年来，新型内分泌药物阿比特龙以及恩杂鲁胺在晚期去势抵抗性前列腺的治疗中取得成功，去势抵抗性前列腺癌的治疗有了更多的选择。但到底应该选择多西他赛化疗，还是新型雄激素受体抑制剂治疗，成为临床关心的问题。

 2014年《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med)发表的一项临床研究发现，患有晚期前列腺癌合并雄激素受体剪切突变7(AR-V7)的患者，通常不会对阿比特龙和恩杂鲁胺产生药物应答，但携带这一突变对于传统多西他赛化疗并没有影响，治疗效果与不携带突变的前列腺癌患者一样好;也由此开创了晚期去势抵抗前列腺癌的精准治疗模式。

 今年ASCO GU发表的一项临床研究显示,进行循环肿瘤细胞全长雄激素受体(AR-FL)的mRNA检测具有与AR-V7同样的临床价值。

 该前瞻性临床研究共纳入202例接受阿比特龙或恩杂鲁胺治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌患者，利用定量法检测循环肿瘤细胞全长雄激素受体(AR-FL)mRNA拷贝数，分析其与AR-V7突变状态、前列腺特异抗原(PSA)水平、Gleason评分、既往治疗情况、既往阿比特龙/恩杂鲁胺治疗、既往多西紫杉治疗、内脏转移、ECOG评分进行多因素的相关性。

 结果显示，48%的患者AR-FL表达阴性，低表达与高表达的比例均为26%，其中患者AR-FL高表达与AR-V7突变相关，并且这些患者50%的PSA缓解率更低。KM生存分析中，AR-FL阴性表达、低表达以及高表达患者之间的无PSA进展生存(PSA-PFS)、无疾病进展生存以及总生存均具有显著性差异。而多因素分析结果显示，AR-FL的拷贝数是无PSA进展生存的预后因素，并且对于无进展生存(PFS)以及总生存有预后价值趋势。当然这个研究分析中，AR-V7突变状态仍然是独立预后因素。因此除了检测AR-V7突变以外，AR-FL的检测也可以用于指导晚期去势抵抗前列腺癌选择阿比特龙或恩杂鲁胺的依据。

 应该来说，本次会议上包括前列腺癌循环肿瘤细胞检测在内的前列腺癌液体活检有多个方面的进展，可以预见，前列腺癌的液体活检逐渐将会应用实际诊疗过程中，指导患者的治疗。