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  主动脉夹层(aortic dissection，AD)是指主动脉内膜破裂，血液从内膜破裂口进入血管中层，使得主动脉壁分离，形成真假两腔的一种病理改变。

 主动脉夹层(aortic dissection，AD)是指主动脉内膜破裂，血液从内膜破裂口进入血管中层，使得主动脉壁分离，形成真假两腔的一种病理改变。

主动脉夹层分期

 主动脉夹层的分界期限存在争议。过去以2周为界限将夹层分为两期: 2周以内急性期，2周以外慢性期。近来，为了更利于临床诊疗，有学者建议将主动脉夹层分为3期：急性期( 2周)，亚急性期(15～90天)，慢性期( 3月)，并且得到了较多国内外专家认可。

主动脉夹层分型

 AD依据解剖存在两种分型方法：即Debakey分型和Stanford分型。

 Debakey分型依据夹层累及的范围进行分型。I：夹层起自升主动脉，跨越主动脉弓并且累及降主动脉或腹主动脉;II型:夹层起自并累及升主动脉;III型：夹层起自降动脉并向下蔓延，紧累及降主动脉者为IIIa;夹层超越肾动脉水平者为IIIb型。

 Stanford分型以近端破口位置作为依据。Stanford A型：近端破口位于升主动脉;Stanford B型：近端破口位于降主动脉。

 临床工作中，由于Stanford分型相对明了，可以快速地在急诊指导分诊和治疗。A型夹层需在急性期内开胸深低温停循环进行开放手术，归属于心外科;本文针对B型夹层治疗进行概述。

不同时期主动脉夹层的处理

1.急性期AD

 从临床治疗角度来看，急性期B型夹层治疗的关键是看AD属于复杂性还是非复杂性。复杂性夹层的定义是指患者存在一种或多种一下情况：(1)末端脏器或者组织缺血(如肠道、肾脏、脊髓和下肢)。(2)难治性高血压(应用三种以上降压药物仍无法控制的高血压)。(3)难以控制的疼痛。(4)血流动力学不稳定(收缩期血压低于90mmHg或者而休克)。(5)破裂或先兆破裂。

复杂性AD

立即给予最佳药物治疗(best medical treatment，BMT)，目前主要应用 -受体阻断剂，其目的是降低体循环收缩期血压和减慢心率，降低血液的剪切力以控制夹层的进展、分支动脉的堵塞和防止破裂，(体循环血压100-120mmHg之间，心率低于60次/分);同时配合镇静和止痛药物治疗。在此基础上，立即给予外科治疗，包括传统开放手术和胸主动脉腔内修复治疗(TEVAR)两种方式。

非复杂的AD处理

传统以内科药物治疗为主，但BMT虽能有效降低急性期死亡率，缺不能控制夹层假腔的瘤样扩张。近年相关前瞻性研究显示BMT治疗后AD假腔的重塑和长期随访结果要劣于TEVAR治疗。INSTEAD研究筛选了597例患者，140例符合入选标准，其中72例患者接受BMT+TEVAR治疗，68例接受BMT治疗。随访2年BMT+TEVAR组发生假腔的重构的患者为91.3%，而BMT组为19.4%;5年随访结果显示，BMT+TEVAR组的主动脉相关死亡率和疾病进展发生率6.9%和27.0%，而BMT组分别为19.3%和46.1%(两组存在显著差异)。

2.亚急性AD的处理

 亚急性期夹层的危险指数要明显低于急性期，但也存在发生夹层破裂及分支动脉缺血等相风险。对于亚急性期夹层患者，手术治疗组围手术期死亡率为32%，TEVAR治疗组的围手术期死亡率为7%，而同期接BMT治疗的死亡率为10%。

 INSTEAD-XL和MOTHER两项对比TEVAR和BMT对亚急性夹层治疗效果的临床研究显示：TEVAR组随访5年后在夹层进展、主动脉破裂和主动脉相关死亡率等方面均要明显优于BMT组，因此TEVAR是亚急性期夹层的首选方案。

3.慢性期AD的处理

 慢性期AD的风险主要是假腔持续扩大和伴随的破裂。目前专家共识针对慢性夹层指定的手术适应症包括以下几点：破裂或者出血;夹层动脉瘤直径大于5.5-6cm;夹层动脉瘤直径增长速度大于0.5cm/年;分支血管灌注不良。

 慢性夹层的手术治疗包括传统的开放手术和TEVAR手术两种方式。开放手术围手术期死亡率和并发症发生率极高，分别为22%和45%。但传统手术的优势是一旦成功，远期随访效果较好。相比之下，TEVAR在慢性夹层中的治疗价值存在一定的争议。因为由于慢性夹层的血管壁组织僵硬变厚、内膜片固定等因素，单纯的通过植入移植物封闭近端破口后，假腔通过远端坡口其内仍有持续的血流存在，主动脉重塑的可能性较低。因此，针对慢性夹层，除了封闭近端破口外，还需封闭远端破口，而大多数远端破口位于内脏动脉附近，且止一个，这无疑增加了TEVAR治疗的难度，且远期随访效果也不理想。

 主动脉夹层是一种危险的心血管急症，BMT是AD治疗的基石，手术治疗是根本。传统开放手术仍是AD治疗的重要方式，尤其针对结缔组织疾病基础的AD患者具有不可替代作用。近年来，因具创伤小、死亡率低及良好的远期随访效果，TEVAR逐渐成为AD的主要临床治疗方法。值得注意的是TEVAR治疗存在一定局限性和并发症。首先，TEVAR对于病变的解剖有一定要求，需要近端锚定区(proximal landing zone, PLZ)的距离大于1.5cm,同时要有合适的入路动脉。其次，TEVAR特有的并发症是支架源性的新发破口(stent-graft induced new entry, SINE)，特别是近端SINE，可引起升主动脉逆撕。