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 第1次入院情况 患者主因间断性意识不清8年，频繁发作1个月第1次入院。入院后查体：T 36﹒5℃，P 74次/分，R 18次/分，BP 150/80mmHg。超力体型，神清语利，肺、心、腹查体未见异常，双侧胫前指凹性水肿。发作时血糖 1﹒0mmol/L，胰岛素10.9 I U/ml，肝、胆、胰、双肾及肾上腺增强CT示：胰腺外形规则，头体尾粗细正常，强化均匀，未见异常强化结节，边缘光整。余未见明显异常。头颅MRI：双侧放射冠额深及顶深白质多发变性灶。OGTT结果示糖负荷后胰岛素及C肽水平持续升高，持续至糖负荷后4小时。根据患者临床表现，虽胰腺CT未见明显异常，不能除外胰岛素瘤，也不能除外胰外肿瘤造成的低血糖。初步诊断为：①胰岛素瘤?②糖耐量异常;③肥胖症;④高血压1级，高危。给予苯磺酸左旋氨氯地平口服，1次2.5mg，1日1次;阿卡波糖1次100mg，1日3次;二甲双胍1次250mg，1日3次。血压控制在140/90mmHg左右，仍有低血糖发作，与家属沟通准备进一步检查胰腺选择性血管造影及全身肿瘤筛查等，患者及家属要求出院到上级医院进一步检查，共住院8天。

 本次入院情况 患者自上次出院后，未遵医嘱继续服用阿卡波糖、二甲双胍及苯磺酸左旋氨氯地平，也未到上级医院继续诊治，在家自行调养。病情加重，心悸、无力、出冷汗进而意识不清频繁发作，每日发作3～4次，发作轻时进食或口服葡萄糖可缓解，发作重时需静脉输注葡萄糖。1年来反应迟钝，记忆力下降，为进一步诊治收入院。

 既往史 高血压病史1年，第1次出院后未继续服药，亦未监测血压，无肝炎、结核等传染病史，无手术，外伤及输血史。

 家族史 家族中无类似病，无高血压、糖尿病，无肝炎、结核等传染病。

 个人史 无烟、酒嗜好，无性病史。

 既往用药史 入院前未应用特殊药物治疗。

 过敏史 无食物及药物过敏。

 【体格检查】

 一般状况 女性，57岁，身高152c m，体重101kg，BMI 43﹒7kg/m2发育正常，营养过剩，神情语利，自主体位，查体合作。

 生命体征 T36.8℃，P 84次/分，R 18次/分，BP 160/80mmHg。

 皮肤 全身皮肤黏膜未见黄染、出血点及瘀斑，周身浅表淋巴结未触及肿大。

 五官 头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇无发绀，伸舌居中。咽无充血，扁桃体无肿大。

 颈部 颈双侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。

 胸部 胸廓无畸形，两侧对称，双侧呼吸动度一致，触觉语颤均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

 心脏 心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

 腹部 腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。

 四肢 脊柱、四肢无畸形，肌张力正常。双下肢无水肿。

 神经系统 生理反射存在，双侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。

 辅助检查

 1﹒OGTT(第1次入院时)示空腹、糖负荷后0.5、1、2、3和4小时的血糖为4.3、8.7、10.9、11.0、4.5和4.2mmol/L;胰岛素为10.3、15.0、20.0、38.0、57.0和95.0 I U/ml;C肽为2.3、3.1、3.5、4.1、5.3和8.2ng/ml。

 2﹒低血糖发作时的血糖和胰岛素(第1次入院时)1.0mmol/L，10.9 IU/ml，计算胰岛素释放指数和修正指数分别为0.6和90。

 3﹒随机血糖(本次入院)2.8mmol/L。

 入院诊断

 1﹒胰岛素瘤。

 2﹒糖耐量异常。

 3﹒肥胖症。

 4﹒高血压2级，中危。

 诊疗经过 入院后结合第1次住院的病史、辅助检查结果，低血糖症的诊断明确，患者反复低血糖以后的脑损伤、高血压、糖耐量异常等也较明确，初始医嘱如下：

 少量多餐

 苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg qd po

 多潘立酮片10mg tid po

 注射用肌氨肽苷20mg +注射用复合辅酶200U +0.9%氯化钠注射液250ml ivgtt qd

 入院后根据：①中年女性;②体型肥胖(B MI 43﹒7kg/m2);③患者于晨起发生意识不清，口服和静脉输注葡萄糖后意识恢复。亦有餐前饥饿感、心悸、乏力、出冷汗，及时进食后上述症状缓解，如进食不及时即可出现昏睡进而意识不清，需静脉输注葡萄糖方可缓解;④入院后监测血糖，最低血糖0.9mmol/L，证实严重低血糖存在;⑤近年来出现反应迟钝，记忆力下降，1年来频繁发作伴意识不清，曾因意识障碍住神经内科;患者表现为严重低血糖，虽胰腺CT未见明显异常，仍倾向于考虑为胰岛素瘤。经调整饮食，少量多餐，预防夜间和晨起低血糖发生后，患者低血糖发生次数和程度有减低趋势，但仍有餐后血糖高，给予了阿卡波糖延缓碳水化合物吸收，减轻进餐后血糖高对胰岛 细胞的刺激，从而减少下一餐前低血糖发作次数;⑥患者无应用抗甲状腺药物及抗结核药物，亦无其他特殊用药史，可除外胰岛素自身免疫综合征;⑦胰外肿瘤亦可引起低血糖，所以常规查胸片、腹部B超等，但未发现胰外肿瘤;⑧功能性低血糖一般较轻，可以除外。低血糖发作时测定胰岛素及血糖水平(胰岛素113 IU/ml，血糖0.9mmol/L)，胰岛素释放指数和胰岛素释放修正指数分别 0.4和85，支持胰岛素瘤诊断。胰腺MRI示：胰头钩突动脉期异常强化结节，可疑胰岛素瘤。腺体外科会诊意见：根据病史及影像学检查，考虑为胰岛素瘤，可考虑手术治疗。自此转入腺体外科行手术治疗。术后再无低血糖发作，切除肿物病理结果为胰岛素瘤(腺瘤型)，胰岛素瘤诊断明确。于术后第9天出现阴道出血，妇科会诊行阴道超声示：①子宫肌瘤;②子宫腺肌症;③子宫内膜不均质待诊。于术后第14天患者切口对合整齐，愈合良好，无红肿渗出。患者及家属要求院外调养后行妇科诊治，准许出院。

 出院诊断

 1﹒胰岛素瘤。

 2﹒糖耐量减低。

 3﹒肥胖症。

 4﹒子宫肌瘤。

 5﹒子宫腺肌症。

 6﹒高血压2级，中危。

 病例特点与诊断要点

 1﹒病史 主因间断发作性意识不清8年，频繁发作1年入院。发作常发生于晨起和餐前，发作时多次测血糖明显低于正常，给予口服或静脉输注葡萄糖后缓解。病情缓慢进展，进行性加重，近1年出现反应迟钝，记忆力下降。整个病程中曾经误诊为神经科疾病收住神经内科治疗。

 2﹒身高152c m，体重101kg，BMI 43﹒7kg/m2，血压最高达160/100mmHg。

 3﹒计算的胰岛素释放指数最高达6.98[113 (0.9 18)]。

 4﹒胰腺MRI胰头钩突动脉期异常强化结节，可疑胰岛素瘤。

 5﹒阴道超声 ①子宫肌瘤;②子宫腺肌症。

 6﹒胸片、胸部CT及腹部CT未见占位性病变。

 用药分析与药学监护

 胰岛素瘤的临床处理包括急性低血糖的处理、手术切除和内科治疗。

 1﹒急性低血糖症的处理

 对于有急性低血糖症或低血糖昏迷的患者，应该迅速解除紧急状态。

 (1)葡萄糖：

 是最快速、最有效的治疗急性低血糖症的方法，为急症处理的首选制剂。轻症者口服葡萄糖水，重症者立即静脉注射50%的葡萄糖液40～60ml，对于血糖上升不明显或数分钟内患者仍未清醒者，应重复应用，然后用10%葡萄糖液维持静脉滴注，并密切观察数小时、1天甚至更长时间。

 (2)胰升糖素：

 常用剂量0.5～1.0mg，皮下或肌内注射，可使血糖快速升高，用药后患者多于5～20分钟内清醒，否则可重复给药。但胰升糖素的升血糖时间持续短，一般维持1～2小时，以后必须进食或静脉给予葡萄糖。

 (3)糖皮质激素：

 主要用于自身免疫性低血糖的抢救和治疗。

 该例患者在两次住院期间反复发生低血糖，每次发作均给予静脉推注葡萄糖，然后继以10%葡萄糖维持静脉滴注，患者血糖均能恢复正常，所以未应用胰高糖素。本例患者诊断明确为胰岛素瘤，所以在抢救低血糖的过程中也未应用糖皮质激素。

 2﹒手术治疗

 胰岛素瘤的根治方法是手术切除肿瘤。该患者胰腺MRI发现了占位病变，在详细的术前准备后进行了手术治疗。术后恢复好，无低血糖发作。

 3﹒其他治疗

 因为病史较长，没有及时得到正确的诊断和治疗，该患者已经因为低血糖的频繁发作造成了中枢神经系统的损伤，表现为反应迟钝、记忆力减退，头颅MRI发现双侧放射冠额深及顶深白质多发变性灶，所以住院期间应用了营养脑细胞、促进神经细胞修复和改善脑部微循环的药物。

 4﹒降糖治疗

 患者有重度肥胖、糖耐量减低，所以曾经应用过二甲双胍及阿卡波糖。患者手术切除胰岛素瘤后应严密观察血糖变化，一是观察还有没有低血糖发生，二是观察是否有血糖升高。该患者术后没有再发生过低血糖，说明手术成功切除了肿瘤，但术后餐后血糖仍在7.8～11.1mmol/L之间，所以继续应用了二甲双胍。定期监测血糖变化，嘱咐患者要适当控制饮食，加强运动，减轻体重。对于患者的高血压，继续应用降压药物治疗，并定期观察血压变化。