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  最近，人力资源社会保障部、财政部、国家卫生计生委、国家中医药管理局部印发了《关于开展公立医院薪酬制度改革的试点工作的指导意见》(以下简称“指导意见”)，要求完善医院薪酬制度，调动医务人员的积极性、主动性和创造性。

 最近，人力资源社会保障部、财政部、国家卫生计生委、国家中医药管理局部印发了《关于开展公立医院薪酬制度改革的试点工作的指导意见》(以下简称 指导意见 )，要求完善医院薪酬制度，调动医务人员的积极性、主动性和创造性，根据指导的意见，上海、江苏、浙江、安徽、福建、湖南、重庆、四川、陕西、青海、宁夏等十一个综合医改试点省份各选择了3个市场(州、区)，除西藏外的省份，各选择1个公立医院综合改革试点城市进行试点。

 目前上海、湖南、四川等地已经出台了相应的改革措施，提高了诊疗费用，鼓励多劳多得，一些医院的医生收入也有所提高。但笔者认为，指导意见的政策虽好，但落实困难，其理由是：

一、医生的收入从哪里来？

 其实，医务人员的薪酬不与药费检查费挂钩的规定，已经不是新规定了，国家卫生部(现卫计委)早就三令五申地规定不能挂钩。但是多少年来，没有哪一家医院是不以医疗收入作为考核标准的，这项规定就是一纸空文。

 医务人员的收入主要是根据总收入和纯收入来进行考核的，所谓总收入就是包括药物和检查在内的医疗总收入，而纯收入就是收入减去支出后的收入。不可否认，这些收入中，药费和检查费的收入占了很大比例，如果把这两块去掉，医生的业务收入至少要减少50%左右。

二、长期的医疗服务价格与成本倒挂不利于医院的发展

 现行的许多医疗收费是明显低于实际成本的，以武汉地区的收费价格为例：静脉注射3元/次，吸痰1元/次，膀胱冲洗12元/次，重症监护4元/小时，住院诊查费8元/天，吸氧4元/ 天，床位费12-22元/天，阑尾切除的手术费700元

 或许大家无法知道这些服务的成本究竟是多少，我们以静脉采血为例，护士给病人做一次静脉采血收费3元，其中，采血针头成本0.56元，采血管的成本约1元/根，做一个外科手术一般需要化验6个项目，成本就是6元，还没有算消毒的棉签和消毒液的成本，做一次手术采血的成本就是7元左右，因此，采一次血亏损4元，护士就是 义务劳动 了，而且检查的项目越多，亏损的就越大。

 住院病人的病历成本医保收费项目是没有的，这就意味着不能收，这个成本由医院负担。我们估算了一下，一个普通病人的病历大约需要20张纸，成本10元，加上打印的费用，大约为20元左右，如果一年医院出院1万个病人，总费用就是20万，这部分成本只能由医院承担。

 如此低廉的医疗收费，是违背市场规律的，是不利于医院的发展的。如果靠打针、抽血的费用来养活医务人员，无异于是天方夜谭。

三、药物和检查是百姓容易接受的收费方式

 病人到医院目的就是为了治疗，网络技术的普及，使得人们很容易获得相关的健康知识，什么检查好，什么药物好，病人是很明白的。人们愿意在药物和检查上面花钱，而不愿意在挂号费、诊疗费上花钱，他们甚至认为这是不合理的收费，我们常常遇到病人看完病后，如果没有开药，就要求退回4.5元的挂号费，因此，依赖药物，依赖检查这样的思维模式，也促进了药费和检查费的收入增加。

四、大幅调整医疗服务价格势必会引起百姓的不满

 长期以来，我国实行的是医疗低收费，大幅地增加医疗服务价格是不现实的，社会上难以接受。最近，上海市发改委发布了，关于调整本市部分医疗服务价格的通知，自2月15日起，适当增加门诊诊查费等部分医疗服务费的价格。其中，门诊的挂号费，每次18元提升为22元，副主任医师的专家门诊挂号费从24元提升到三十元，主任医师从31元提升到38元。这样的收费价格或许在一线城市能够承受，但在其他地方或许就不能够承受了，而且单纯的提高挂号费并不能解决医疗成本的问题。

 医疗收费是一个关系到国计民生的大事情，指导意见鼓励多劳多得，优绩优酬，有助于提高医生的工作积极性，让医生的收入更加公平合理，然而，不与药费和检查费挂钩，医生的收入从何而来?这就需要有新的资金来源。

  有禁不停，有令不止 ， 上有政策，下有对策 ，这是基层存在的共性问题，既然卫生主管部门早就三令五申地规定医务人员的薪酬不与药费检查费挂钩，许多医院没有执行这一规定，难道管理者就视而不见吗?对于拒不执行者，又没有检查和处理，那么，这样的规定又有什么实际意义呢?那种 既让马儿跑，又让马儿不吃草 的做法，无疑使不合适的。