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 2016年10月，第二十七届长城国际心脏病学会议在北京召开。会上，来自国家心血管中心、阜外医院血脂中心的李建军教授对2016中国血脂指南进行了精彩解读。

 血脂管理指南的不断问世提示着这一领域的重要性。2014年至2016年间，各国的血脂管理指南如雨后春笋般涌现。制定血脂指南的目的是指导本国或地区相关医学工作人员在临床上的具体决策。指南往往代表了学会或专业委员会的基本意见，体现了本领域的临床实践现状和科学依据，指南的核心平衡是风险与获益比例。2016中国成人血脂异常防治指南修订已经基本结束，它是众多专家共同讨论、努力的结果。

 一、中国人群血脂异常基本特点

 1.患病率高 2012年发表于《中华预防医学杂志》的研究(n=97409)显示，中国人血脂异常(TC 6.22mmol/L)患病率以达到3.3%;

 2.影响明显 中国高TC相关心血管病死亡率明显升高。数据显示，2010年中国人群中血脂异常相关的死亡率较1990年增加了139.2%，远高于美国的-47.7%和英国的-59.3%;

 3.知晓率低 92%冠心病合并血脂异常知晓仅为29%。2013年公布的研究数据显示，在2312例冠心病患者中，合并血脂异常的比例高于高血压及糖尿病的比例，但其知晓率却显著低于高血压及糖尿病;

 4.LDL-C水平相对低 中国患者的平均LDL-C低于西方人群。2014年的中国动脉粥样硬化性心血管病患者血脂基线水平调查显示，中国血脂异常患者的LDL-C多在3.0mmol/L以下，美国患者群体的LDL-C多在3.0mmol/L以上。8层居民LDL-C 130mg/dL。初发未治疗冠心病调查显示，中国患者的LDL-C有上升趋势;

 5. 常用他汀剂量为中等剂量 DYSIS-CHINA研究，中国患者所用他汀剂量多相当于辛伐他汀的20mg或40mg;

 6.大剂量他汀无更多获益 CHILLAS研究发现，阿托伐他汀20~40mg较10mg无更多获益;

 7.高剂量他汀耐受差 HPS2-THRIVE研究发现，中国患者应用高剂量他汀时肝酶升高和肌痛发生率都明显高于欧洲患者;

 8.符合中国人群的危险评估 根据中国数据分析的结果，指南定义符合下列任意条件者可直接列为高危或极高危人群，无需危险评估，极高危：ASCVD患者;高危：①LDL-C 4.9mmol/L或TC 7.2mmol/L;②糖尿病患者(LDL-C在1.8~4.8mmol/L)且年龄 40岁。不符合条件者需评估10年ASCVD发病风险。10年风险为中危且年龄小于55岁者，评估余生风险，具有以下任意2项及以上危险因素者为高危：①收缩压 160或舒张压 100mmHg;②非HDL-C 5.2mmol/L(200mg/dl);③HDL-C 1.0mmol/L(40mg/dl);④BMI 28kg/m2;⑤吸烟。

 二、管理策略

 1.LDL-C作为靶点

 血脂异常管理的核心靶点是LDL-C。2007年荟萃分析显示，总胆固醇水平与冠心病死亡率呈正相关性。LDL-C水平升高冠心病患者的心血管事件风险。他汀二级预防可有效降低心血管病复发和死亡风险，因此以LDL-C作为血脂管理的靶点是毫无争议的。2014年NLA指南认为，非HDL-C至少等同于LDL-C，但中国数据显示非HDL-C与致动脉粥样硬化颗粒亚组分更为相关，能够较好的预测糖尿病患者事件，在总体人群中的效果不及LDL-C。HDL相关争议较大，因此没有被作为治疗靶点。

 2.生活方式+药物

 生活方式的剧烈变化对中国人群心血管死亡率的冲击非常大。血脂异常已经成为冠心病最常见的合并危险因素，合并比例达到了75%。生活方式干预能够显著改善血脂异常者的血脂水平，所以生活方式干预是一种重要的基础治疗。

 在生活方式干预效果不理想的情况下可以使用药物治疗。药物治疗的原则是必须用、长期用及用得起。主要的降胆固醇药物是他汀类药物，他汀是降脂治疗的基石。但是中国冠心病患者采用他汀治疗的比例低于欧洲。早期证据显示，他汀获益随持续时间延长而增加，第一年为11%，第六年为36%。由此可见很多患者需要长期甚至终身的他汀治疗。但是数据显示，中国患者的他汀长期治疗率有待进一步提高。安全性、费用和疗效是影响他汀治疗的重要因素。强化他汀治疗获益有限，成本效益降低。新指南强调，他汀临床获益是来自于降脂，降脂外作用是否获益尚待进一步研究。他汀心血管获益的关键在于此类药物有效的降低胆固醇，而多效性所致获益尚不明确。

 3.降脂靶目标

 毫无疑问，中国指南修订一定需要靶目标。设立LDL-C目标值的优势包括：1.总体心血管风险降低需要个体化，确定靶目标可使个体化治疗更明确;2.靶目标可帮助患者与医生沟通;3.靶目标有助于提高治疗依从性。降LDL-C的目的是降低患者终生心血管风险，治疗必须坚持致动脉粥样硬化胆固醇学说，明确LDL-C和non-HDL-C优化水平，坚持危险分层，推崇长期风险评估。早期国内外血脂指南均有明确的靶目标。

 4.他汀剂量

 目前没有大剂量他汀用于中国患者的证据，且中国患者对大剂量他汀的耐受性较差，因此推荐中等强度的他汀治疗。数据显示，虽然大剂量他汀能够更好达标与获益，但同时需要付出代价，即成本效益比降低。新指南认为，中等强度他汀即可使我国大多数患者降脂达标。

 2013年ACC/AHA指南推荐以他汀强度代替目标值，但是我国血脂指南并不赞同这一观点。同时我国指南也改变了中等强度的定义，即LDL-C降低30%~50%的日剂量。新指南的他汀类药物强度分布修订内容如下：

 新指南他汀药物的强度分布修订说明：

 1.科学层面上积极寻求新指南创新与体现中国特色;

 2.他汀降低LDL-C 15%可见心血管事件获益，25%~50%即在此基础上大约增幅二个 阶梯

 3.中强度他汀无固定LDL-C降幅(30%~50%系为人为制定)，低强度他汀例表无实际意义;

 4.部分研究显示，阿托伐他汀10 mg/d，洛伐他汀40 mg/d;普伐他汀40/d也达不到30%LDL-C降幅，25%更科学更贴切。

 5.不达标谋联合

 临床降LDL-C水平的现有途径包括减少合成、抑制吸收及增加清除。不同机制的调脂药物间具有明显的机制上的相互作用，所以联合用药可以多途径方式降低LDL-C。国内外指南均推荐，不耐受大剂量他汀者可用中小剂量他汀联合依折麦布。已有数据显示，依折麦布/他汀联合治疗较单纯他汀治疗能够显著降低主要终点发生率。

 总结 2016中国成人血脂管理指南的基本策略包括：①治疗性生活习惯干预;②必须用他汀，而且要长期用、用得起;③治疗重点是LDL-C达标;④大剂量他汀缺少证据，难耐受，中等强度最适用;⑤不达标者采取联合治疗方案。