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作者  中南大学湘雅医院呼吸内科  胡成平

2013年中国恶性胸腔积液（malignant plural effusion，MPE）诊断和治疗专家组首次提出了恶性胸腔积液诊断和治疗专家共识，并于2014年正式发表。这将对规范、促进和推动我国MPE的临床和科研工作起到积极作用。尽管MPE的诊断、鉴别诊断和治疗是临床工作中常常遇到的问题，然而，相对肺癌以及呼吸系统其他疾病，MPE的研究未能引起呼吸界与肿瘤界学者的太多学术兴趣，国内关于MPE的基础和临床研究均相对薄弱，因此，共识中提出的某些诊断方法，尤其是某治疗手段还有待更多的循证医学证据支持。

点击下载：2014 恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识

在临床实际工作中应特别关注的下列内容。

要点1：强调胸腔积液细胞沉淀中找到恶性细胞或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的理改变是确定MPE诊断的“金标准 。闭式胸膜活检术对MPE诊断的敏感度（40％～75％）低于细胞学（62％、90％）检查。细胞蜡块技术不仅可以提高诊断率，还可进行免疫组化、基因分型等检测。

要点2：推荐内科胸腔镜检查术主要用于不明原因渗出性胸腔积液的鉴别诊断。与外科胸腔镜检查相比，内科胸腔镜检查具有只需要局部麻醉或镇活检，可对胸壁、隔膜、纵隔、心包膜及肺脏的病灶进行活检，创伤性小且性价比高等优势。经内科胸腔镜检查之后，仍有10％的胸腔积液未能明确病因，应认真分析包括活检组织块太小或未能活检到病变组织，胸腔内出现组织粘连导致胸腔镜无法到达肿瘤组织部位等导致假阴性结果的原因。

要点3：辅助检查包括胸部CT扫描、PET-CT、胸腔积液肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗原（如CA125、CA19-9）等有助于MPE的诊断，但需要更多的循证医学证据支持。

要点4：共识提出对原发肿瘤已明确但无症状的MPE患者，推荐针对积液本身不作任何治疗干预的临床观察策略。

要点5：MPE治疗的主要目的是减轻呼吸困难症状对于无呼吸困难症状、预期寿命极短的患者一般不推荐反复行胸腔穿刺术；对于有临床症状胸腔积液不断生成的患者，留置胸腔弓流导管优于反复胸腔穿刺。

要点6：MPE导致呼吸困难并影响生活质量的患者，英国胸科学会推荐首选胸膜固定术治疗，其次为持续胸腔引流。根据近年来国外多项研究结果，结合我国国情，持续胸腔引流可能是更合适的选择。

要点7：共识推荐小口径（10～14F，1F=0.33mm）肋间引流管行胸液引流；强调缓慢引流，就预防复张性肺水肿而言，控制速度比控制单次引流量更为重要。

要点8：关于胸膜固定术的选择目前争议较多，国内缺少有说服力的临床研究，国外多项研究显示，滑石粉是最有效的胸膜固定硬化剂，注射滑石粉匀浆或喷洒滑石粉粉末疗效相当。尽管英国胸科学会推荐经肋间置管滑石粉匀浆法，但也有较多资料支持胸腔镜滑石粉喷洒。

要点9：目前常用的硬化剂中滑石粉的成功率为81％-100％，博来霉素为61％，四环素及其衍生物为65％、76％。

要点10：关于胸膜固定术后患者体位问题共识特别指出，胸膜固定术后患者转动体位与否不影响药物在胸腔内的分布，且既耗时又给患者带来不便和不适感，因此无论选择何种硬化剂胸腔注射后患者均不需要转动体位。

要点11：胸腔内注射抗肿瘤药物可以治疗肿瘤本身，也可以减少胸腔积液渗出。国内较多学者应用顺铂、内皮抑素胸腔内注射，也有学者尝试白介素（IL）-2、干扰素、香菇多糖、金黄色葡萄球菌等。然而，目前尚无足够的循证医学证据支持上述疗法。

要点12：外科胸膜切除术主要用于恶性胸膜间皮瘤的治疗，不推荐应用胸膜切除术代替胸膜固定术或留置胸腔导管治疗复发性胸液。

要点13：值得提醒的是MPE是一组综合征，对原发病的治疗是MPE治疗过程中的重要环节，如无禁忌证应考虑全身治疗。

总之，有关MPE的诊断与治疗仍有诸多临床问题有待解决，希望通过共识规范临床实践，更希望有大量的前瞻性临床研究为MPE的诊断与治疗提供有力的循证医学证据。