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本篇文章中，美国梅奥临床医学院放射学教授、射频消融专家Matthew Callstrom教授与Tony Nimeh医生讨论用于缓解和治疗骨转移疼痛的消融技术最新内容。

Matthew Callstrom教授

提问：Callstrom教授，最常导致骨转移的癌症是什么？每年约有多少患者遭受这一问题的困扰？

Dr.Callstrom：美国每年有100万人患癌，大约12万人最后会出现骨转移。这些患者中相当一部分人出现了数量有限的转移灶或导致了明显的疼痛。最后大多数患者接受放射治疗。在那些接受放射治疗转移灶疼痛的患者中，大约80%的患者效果较好。20%～30%的患者最终出现了不能缓解的转移灶疼痛，这些患者是需要应用不同的消融技术治疗的典型患者。消融技术对于症状的治疗非常有帮助。

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提问：该项???治疗的主要目的是什么？是控制疼痛？治疗癌症？还是二者兼有？

Dr.Callstrom: 大多数骨转移的患者治疗的目的是缓解症状，这意味着为了治疗疼痛，或是为了防止出现明显的并发症，例如骨折。为数不多的患者出现了局限性的转移灶（也叫骨转移），这些患者可以接受放射治疗，手术治疗（如果合理的话）或消融技术。

提问：目前可用的消融方法有哪些？如何决定哪类患者采取何种治疗方法？

Dr.Callstrom: 目前有很多消融技术可以应用。最先应用的消融技术是射频消融，该技术是一种以高温为基础的效果非常好的技术。其他以高温为基础的技术包括微波和最近出现的核磁共振引导的聚焦超声疗法。这些消融技术可以加热组织和破坏癌细胞的生长，从而缓解或消除疼痛。

冷冻消融术是一种通过冷冻组织来达到相同目的（破坏组织）的方法，其效果与所有其他的消融技术大致相同。

决定每个患者应用哪种消融技术是治疗技术方面的问题。如果肿瘤长在一个比较复杂的位置，比如靠近神经结构或邻近肠管或膀胱。我们感觉可视性真的非常重要。在这种情况下，非常适合应用冷冻消融术，因为应用这一技术时你可以看见消融的区域。在使用冷冻消融术时你也可以监测神经功能，从而避免损伤。

最新引进的技术是核磁共振引导的聚焦超声疗法，该技术也有一些重要的优势。你可以应用聚焦超声穿过正常组织进行消融，只要不是在高温区。该技术也可以用于比较复杂的区域。

提问：这些治疗方法的适应症和禁忌症有哪些？

Dr.Callstrom：应考虑姑息治疗的典型患者是出现骨转移或软组织转移导致的疼痛的患者。患者可能会有多处转移灶，但是只有一处、两处或三处可能出现疼痛。当你检查患者，疼痛区域会与影像学检查异常的位置一一对应时，你可以直接对这些区域进行治疗。

溶骨性骨转移疾病或软组织转移性疾病是典型的治疗指征，成骨性或硬化性病灶也可以进行治疗，但是这种疾病一般是多发的，很难确定疼痛的准确位置。只要体格检查发现与影像学检查发现有对应关系，你就可以直接开始治疗。

不适合进行治疗的患者包括那些广泛转移的、多发性疼痛的患者。侵犯神经中枢或运动神经的（不能有效进行治疗的）癌症确实不适合进行治疗。

治疗的主要目的是真正的提高生活质量。轻度疼痛的患者（疼痛评分1～3分）口服药物的效果一般较好。疼痛评分高于为4分表示中重度疼痛，可以为这些患者使用口服药物，一般会选择麻醉或阿片类药物来控制这种类型的症状。但是很多患者说疼痛对他们的生活质量有负面影响，如果可能的话，希望能缓解或消除疼痛。在这种情况下。放疗是一线治疗的金标准。如果患者对外照射治疗敏感，那就太好了；但是如果对其不敏感，或出现了复发性疼痛，你当然会重新考虑放疗。但是如果放疗对患者也不起作用，你可以转而应用病灶的局部治疗，例如消融。

提问：这些治疗有没有什么风险，例如骨折？

Dr.Callstrom：风险与具体的情况有关。如果处理小的转移灶疼痛时，典型的风险与其他介入治疗的风险相同——出血和感染，其风险相对较小，发生率大约为1%。

如果患者有明显的骨破坏，骨结构已经处于骨折的风险之中，很难说他们最终是否会出现骨折，以及介入本身是否增加了骨折的风险。只要消融时不会进一步虚弱骨组织的强度，我们真的不认为介入会增加骨折的风险。在特殊的情况下，例如病灶位于脊髓或邻近髋关节，我们知道，如果患者疾病出现了进展，或者有时候就他/她目前的状态下，患者都有骨折的风险。在那些情况下，我们将对这些区域进行消融，然后尝试应用骨水泥进一步加固，从而降低骨折的风险。在过去的5年左右的时间里，我们已经发现这种方法貌似可以预防骨折。

提问：针对上述这些治疗有没有一些重要的试验？

Dr.Callstrom：在过去的5～10年里，已经进行了许多I/II期临床试验，包括射频消融的试验，效果都非常好。我们看到许多患者治疗后效果非常好。冷冻消融术的一个试验显示了非常好的临床结果。最近还进行了一个试验评估了核磁共振引导的聚焦超声疗法的效果（相关研究：??J Natl Cancer Inst 2014???）。在这一试验中，研究者们发现安慰剂的疗效相对较小。应用安慰剂的患者，生存期较短，而且疼痛在短期内会恢复接近一开始疼痛评分的水平。我认为，该试验表明，对于转移灶疼痛的患者而言，病灶的局部治疗方法是一种有效的治疗。

有经验的专家应用不同类型的消融技术是非常有效的，认识到这一点非常重要。一个能够熟练应用不同技术的人很可能会预见到相同的结果，无论使用的是哪种类型的消融技术。当你转而进行局部控制（意味着你要根除整个肿瘤），你会看到使用不同技术所造成的差异。这对于癌症局部转移的患者和将长期带病生存的患者来说非常重要。例如，肾癌的患者在确诊后仍能够存活很长时间，即使发生了转移。因此，实现局部控制非常重要，这样才能避免退回去重新治疗转移灶。这会导致患者出现进一步的并发症，需要再次治疗。

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医脉通编译自：New Approaches to Management of Bone Lesions，PracticeUpdate，??June 20, 2014

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