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在2014北京大学心血管转化医学论坛上，医脉通有幸采访到了首都医科大学附属安贞医院的赵冬教授，赵教授就他汀类药物的疗效、副作用、研究热点和发展方向等问题进行了答疑。

首都医科大学附属安贞医院 赵冬教授

医脉通：赵教授，您好。非常感谢您在百忙中接受医脉通的采访！在降脂药物中，他汀是一枝独秀。您如何看待他汀和非他汀类降脂药物的地位呢？ 

赵冬教授：我们的一项研究显示，患者进行他汀治疗达标率约为30%，还有约70%是不达标的。我们测定了这些患者服药前和服药后胆固醇吸收和合成的生物标志物。

开始时我们有两个假设。第一个假设是，我们认为在一部分人中胆固醇合成水平会比较高，一部分人吸收水平比较高，还有一部分人合成、吸收水平都高。第二个假设是，他汀类药物能抑制胆固醇合成，但是抑制合成以后，可能还会吸收、会反弹，机体可能会通过过度吸收来补偿降低的胆固醇。我们认为在这种情况下，这是会影响患者的胆固醇水平的。

研究结果也确实是这样的。在我们研究的样本人群中，确实有一部分患者用药后效果特别不理想，胆固醇水平变化特别小，我们认为其原因是这部分患者的胆固醇合成特别少，主要是吸收多，像这一类患者服用他汀类药物就可能得不到特别理想的效果，因为胆固醇的合成本来就不多；另一类患者是他本来胆固醇合成水平还可以，但是吸收水平较低，以合成为主，当药物抑制了胆固醇合成之后，胆固醇吸收水平就一下子上去了，这时候服用他汀类药物的效果也不太理想。但并不是说他汀类药物的作用被抑制了，而是胆固醇的吸收水平升高了，这一类患者可能得加用降胆固醇吸收的药物。

这么说的前提是我们认为胆固醇是重要的，而不是他汀是重要的，因为毕竟我们中国人得到的证据是“胆固醇是危险因素”。既然胆固醇是危险因素，那么所有心血管益处都是通过降胆固醇而获得的。

在他汀类药物之前也有其他干预手段的临床试验被证实是有效的，比如说通过改变生活方式、吃其他药，把胆固醇水平降下来——说明胆固醇是危险因素。

当然有些药物有副作用，它在降胆固醇水平的同时会导致其他疾病，这是另外一回事。我们今天谈的是需要把胆固醇降下来。至少我认为觉得药物开发还有其他空间。

另外，生活方式呢？或者说都需要吃药吗？有的人可能通过控制饮食、锻炼，胆固醇水平也能降下来。

医脉通：在临床上，我们应该采取什么样的措施来将他汀类药物的副作用降至最低？

赵冬教授：现在认为他汀类药物的副作用，可能主要是肌毒性而不是肝毒性，还有些研究认为对糖代谢会有些影响。但总的来说，他汀类药物是非常安全的。

但即使是安全的，也会有非常少的人，比如药物说明书上提到大概会有0.4%的人服药后CK会升高10倍以上，这是极端罕见的事件，特别是出现明显的肌溶解这样的事件，是非常非常少的。所以他汀类药物这些发生率特别低的副作用不应该成为其所带来获益的障碍，但临床医生依然需要跟病人交代服用药物之后可能会出现的副作用。此外，肌酸激酶仍然需要检测，特别是用药早期。另外，还有一个特别重要的是：联合用药时药物的相互作用以及药物和食物的相互作用。例如，吃柚子可能会对他汀类药物的疗效有影响。所以这些情况医生应该给病人交代。

医脉通：2013-2014年发布了多个血脂管理指南，比如英国NICE、美国AHA、IAS以及中国的指南等等，引起了很多讨论和争议。您认为，未来血脂领域的热点和发展方向如何？需要解决哪些问题？

赵冬教授：我认为主要有三个方面。

第一，风险评估，对60岁以下人进行终生风险评估，对60岁以上的人进行10年风险评估。

第二，对于中国来说，我们的二级预防没有问题，但是一级预防还没跟上——哪些人需要服用他汀类药物来降脂、来预防心血管疾病，达到哪种危险程度需要服用他汀，这些问题都需要解决。

第三，我们中国人中有一大部分人是甘油三酯水平高，而极低密度脂蛋白里胆固醇很多。现在国际上建议用non-HDL-C来代替LDL-C，我们要也要及时更新知识。

医脉通：再次感谢您接收我们的专访。

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