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在2014北京大学心血管转化医学论坛上，医脉通有幸采访到了北京朝阳医院心脏中心的杨新春教授，杨教授就新型抗凝药物和华法林疗效的比较和选择等问题进行了答疑。

北京朝阳医院心脏中心 杨新春教授

医脉通：杨教授，您好。非常感谢您在百忙中接受医脉通的采访！房颤抗凝治疗进入了一个新时代，达比加群、利伐沙班和阿哌沙班等新型口服抗凝药物有哪些不同，临床上应该如何选择？

杨新春教授：首先，我们要知道，这三个药目前是没有明确的头对头的研究的，但是这是三个药物临床试验的结果至少是效果优于华法林的。它们最主要的优势是出血风险低于华法林。当然它们也不是没有区别，至于怎样合理使用这三个药物，要根据循证医学的证据来推荐。

这三个药相对来说都是比较新的，目前的临床试验和荟萃分析都证实三者的疗效是不次于甚至优于华法林的。但是这三个药物毕竟在临床上使用的时间比较短，其临床试验的人群也是相对比较固定的，而华法林在临床上各种各样的患者中都在使用，并且证明都是有效的。比如这些新的抗凝剂对于机械换瓣的房颤患者、生物瓣换瓣的房颤患者来说，使用之后是什么样的结果？也就是说，一些特殊人群中，可能新的药物还没有拿出相应的证据来，但对于一般房颤患者，或者合并有卒中的高风险的患者来说，新型抗凝药物有一定的优势，最大的优势是可以减少出血事件的发生。此外，新型抗凝药物不需要进行临床监测，使用比较方便。

至于这三个药物之间，我们还没有看到没有头对头的比较研究，只能说在每个临床试验选择的特定人群中，这些药都得到了较好的试验结果。对于这三个药来说，一方面是药代动力学有差异，比如说半衰期不一样，用药剂量方面也有些差别，更重要的是，可能在预防冠心病、心肌梗死方面，目前现有的资料显示略有差别。比如说利伐沙班，可能在降低冠心病风险方面优势更大一些，而达比加群的优势则弱一些。

对临床用药来说，并不是华法林被淘汰的时代。华法林仍然还是重要的，因为它价格低，而且医生对它有一定认识，也有相应的比较安全的监测手段，所以，在临床上，不是说新药物出现了华法林就不用了，只要做好药物监测，华法林是完全可以使用的。至于新新型抗凝药物，对那些经济条件相对比较宽裕的，有特殊情况的，尤其是出血风险比较高的患者，还有监测条件不足的或者依从性比较差的患者，可以推荐使用。比如说，经济条件相对比较宽裕的患者，他们选择新药至少安全性比较高。

医脉通：WHO指出，房颤正在全球流行，而我国很大一部分患者未进行抗凝治疗。在您看来，面对如此严峻的形式我们应该如何应对呢？

杨新春教授：我们国家房颤抗凝治疗率还是比较偏低的，面对如此严峻的形式我们应该如何应对呢？

第一，我们除了华法林，又有了新型抗凝药物，对医生和患者来说，就是多了一些治疗房颤、预防脑卒中的武器和方法，我们的选择更多了，这无疑是福利，是好事。随着新型抗凝药物的出现，对房颤抗凝治疗更加重视了，认识也更加清楚了，在提高房颤抗凝治疗观念上往前走了更大的一步。

第二，新型抗凝药物出血风险小，不需要监测，对过去治疗比较复杂的患者，或者依从性比较差的患者，提供了一个有利的条件。

第三，虽然有了新药，但并不是要让华法林退出，由于经济问题和临床对新药的经验不足，华法林也应该比以往要更加重视起来。现在在INR的监测方面也有了新的手段，包括用一滴血来测INR，这和测血糖一样方便，因此监测已经不是一个特别困难的问题了。在这种情况下使用华法林，一方面是安全性大大提高了，另一方面也有利于其普及。

新型抗凝药物和新的监测手段，为我们推广房颤抗凝治疗提供了一些必要的保障。

然而，最重要的还是临床医生观念的改变，要意识到房颤病人抗凝治疗的重要性。其他方法降低脑卒中风险和死亡率效果非常有限，唯独抗凝药物，即使是华法林这种“老药”，也能使脑卒中风险下降60%，死亡率下降20%，其治疗效果是肯定的。最重要的是大家要认识到这一点，要改变观念。至于采取哪种方法，我们可以应地制宜，根据患者情况，为患者选择最佳方案。

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