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6月27-29日，在北京举行的2014天坛国际脑血管病会议（TISC）上，勃林格殷格翰公司举办的普拉克索卫星会受到参会者的广泛关注。苏州大学附属第二医院刘春风教授担任会议主席，首都医科大学附属宣武医院陈彪教授和北京医院陈海波教授分别以“帕金森病（PD）治疗需关注患者长期获益”和“抑郁对PD患者生活的影响”为题进行了精彩演讲，参会者收获颇丰。现整理主要内容以馈读者。

PD治疗需关注患者长期获益

多巴胺受体激动剂是早期PD初始治疗的优选药物

陈彪教授指出，PD是一种常见的神经系统退行性疾病，其临床表现为运动症状（如震颤、动作迟缓、步态困难等）和非运动症状（如便秘、抑郁、焦虑、植物神经紊乱、痴呆等），进而影响患者生活质量。因此，治疗PD时需考虑控制运动症状、改善非运动症状，采取全面综合的治疗，不仅要立足于当前，并且需要长期管理，以达到长期获益。

左旋多巴是目前PD治疗的常用药物，可有效控制PD症状。然而，随着左旋多巴的剂量增加或用药时间的延长，患者出现异动症和疗效减退的风险均可能增加。

多巴胺受体激动剂普拉克索为控制PD症状、提高患者生活质量提供了新的选择。普拉克索可高选择性地激动多巴胺D2和D3受体，不作用于D1受体，从而有效控制震颤等运动症状和抑郁，同时减少异动症的发生。此外，左旋多巴的半衰期较短，对纹状体多巴胺受体产生脉冲样刺激，从而诱发症状波动和异动症（图1）；而普拉克索的半衰期长达8~12h，能提供持续的多巴胺能刺激，从而预防运动并发症发生。

图1 PD患者血浆左旋多巴浓度-时间曲线

欧洲神经学会联盟（EFNS）PD治疗指南指出，对早期帕金森病患者选择起始治疗药物时，首先考虑的两个因素是药物控制帕金森病症状和预防运动并发症的效果。

多巴胺受体激动剂普拉克索是获EFNS指南推荐在控制症状和预防运动并发症两方面均为A级推荐的药物。《中国帕金森病治疗指南（第三版）》也指出，针对早期PD治疗，目前大多推崇非麦角类多巴胺受体激动剂为首选药物，尤其适用于早发型PD患者的病程初期。

普拉克索单药或联合治疗：有效控制运动症状，预防运动并发症

对于早期PD患者，使用普拉克索单药起始治疗可有效控制运动症状，减少异动症和剂末现象。一项纳入599例早期PD患者的研究结果显示，普拉克索治疗组（滴定7周，维持33周，平均剂量2.9mg/d）的统一PD评定量表（UPDRS）Ⅱ+Ⅲ评分比基线降低8.7分，显著优于安慰剂组（比基线降低1.2分，P＜0.0001，图2）。CALM-PD研究结果显示，与左旋多巴起始治疗相比，普拉克索起始治疗2年后，剂末现象风险减少43%（HR=0.57，P=0.01），异动症风险减少67%（HR=0.33，P＜0.001，图3）。

图2 普拉克索治疗改善运动功能评分；图3 普拉克索起始治疗有效预防运动并发症

对于使用左旋多巴≥300mg/d但症状控制不佳的PD患者，加用普拉克索≥1.5mg/d治疗可有效控制运动症状、减少运动并发症风险并改善症状波动。一项研究纳入已使用左旋多巴治疗但出现症状波动的患者，随机给予普拉克索（滴定7周，维持24周，平均剂量3.7mg/d）和安慰剂治疗，结果显示，与安慰剂+左旋多巴治疗相比，普拉克索+左旋多巴治疗使UPDRS震颤评分进一步降低2分（P=0.0001，Mov Disord2005，20：602）。

一项研究纳入70例已使用左旋多巴稳定剂量治疗的PD患者，随机分为左旋多巴单药治疗组和普拉克索+左旋多巴治疗组，12周后结果显示，普拉克索+左旋多巴治疗组出现疗效减退（P=0.017）和发生异动症（P=0.006）的患者比例均显著低于左旋多巴单药治疗组（中华神经医学杂志2009，8：685）。

一项荟萃分析纳入30项研究共5549例经左旋多巴治疗后出现症状波动的PD患者，结果显示，与联合安慰剂治疗相比，联合普拉克索治疗可显著改善症状波动，关期减少1.81h/d，而加用儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂仅使关期减少0.61h/d（Cochrane Database Syst Rev2010，7：CD007166）。

改善PD抑郁，提高患者生活质量

PD抑郁严重影响患者生活质量

陈海波教授指出，将近一半的PD患者伴有抑郁症状。PD抑郁临床症状、发病机制和治疗药物等方面均有别于原发性抑郁。在临床症状方面，PD抑郁患者在主观体验自责、罪恶感和自杀等症状较轻，而注意力集中困难、疲乏程度比原发性抑郁更加严重。在发病机制方面，PD抑郁与5-羟色胺的相关性较少，而与多巴胺和去甲肾上腺素相关性较大。在治疗方面，原发性抑郁优选选择性5-羟色胺再摄取抑制剂治疗，而PD抑郁优选多巴胺能药物治疗。

PD抑郁是影响患者生活质量的重要因素。研究表明，抑郁可先于PD运动症状出现，并贯穿整个PD病程。抑郁使PD患者的日常生活功能（UPDRSⅡ评分）和运动症状（UPDRSⅢ评分）进一步恶化，并加重照料者负担。然而，相对于运动症状，PD抑郁常因症状隐匿、易受其他因素干扰而被忽略，其识别率仅为21%。因此，对PD抑郁的早期识别与治疗亟待关注。

普拉克索有效改善PD抑郁症状

陈海波教授指出，普拉克索是运动障碍学会（MDS）推荐治疗PD抑郁的唯一有效的药物。普拉克索改善PD抑郁症状主要归因于其直接抗抑郁效应，而不是通过控制运动症状的间接作用。

一项研究纳入296例PD抑郁患者，随机给予普拉克索（0.125~1.0mg tid）或安慰剂治疗12周，结果显示，与安慰剂相比，普拉克索治疗可通过改善PD抑郁从而显著改善欧洲生活质量量表（EuroQol）总评分（0.07对0，P=0.034）。一项前瞻性、开放性研究纳入657例PD抑郁患者，给予普拉克索［平均剂量（1.0±0.6）mg/d］治疗9周，结果显示，与基线相比，普拉克索可显著改善轻度、中度和重度PD抑郁（P均＜0.01），表明普拉克索对各种程度的PD抑郁治疗均有效。一项多中心、平行组随机研究纳入67例PD抑郁患者，分别给予普拉克索（1.5~4.5mg/d）和舍曲林（50mg/d）治疗14周，结果显示，普拉克索治疗组的治愈率显著高于舍曲林治疗组（60.6%对27.3%，P=0.006，图4，J Neurol2006，253：601）。

图4 普拉克索对PD 抑郁的治愈率优于舍曲林

PD治疗需关注长期获益，选择药物时应以达到有效改善症状、提高工作能力和生活质量为目标。治疗应遵循循证医学的证据，也应强调个体化的特点，尽可能避免、推迟或减少药物的副作用和运动并发症。多巴胺受体激动剂普拉克索在显著控制PD运动症状的同时，还可有效改善帕金森病抑郁、预防运动并发症的发生，从而提高患者的生活质量，为PD长期管理提供了更优的选择。

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